作者：林 健 上海交通大学医学院附属第一人民医院 副主任医师

审核：林浩东 上海交通大学医学院附属第一人民医院 教授 主任医师

30岁的小王去年在滑雪时不慎摔了一跤，被医生诊断为“踝关节骨折”，于是他接受了切开复位内固定手术。复查的时候，医生告诉小王，骨折部位已经顺利愈合，恢复得很好。得知这个好消息，小王在高兴之余却又纠结起来：当初做手术时脚踝里放置了内固定，那现在是不是需要再做一次手术将固定材料取出来呢？如果不取出来，会不会有什么影响呢？

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小王纠结的问题非常具有代表性。

切开复位内固定术是在切开皮肤和皮下组织后显露骨折断端，通过在骨折部位使用内固定器械，帮助骨骼复位并维持位置的手术过程。但是，在骨折愈合后，内固定物是否需要取出，又应该在什么时机取出，这是非常重要的问题。

这里我们暂时先不讨论内固定的感染、移位、失效等特殊情况。在骨折治疗顺利的情况下，内固定物是否取出需要根据患者的个人情况进行分析，综合考虑骨折的部位、内固定物存留的时间、患者的身体条件等各方面的因素。

一、考虑骨折的部位

人体的不同部位不仅具有不同的功能，更重要的是，不同部位的力学环境完全不同。比如，上肢以灵活为主要需求，关节活动范围大；下肢以负重为重要需求，需要承受重力维持稳定。所以，骨折部位是考虑内固定物是否取出的首要问题。另外，不同部位的解剖结构不同，取出内固定物的手术风险也不同。这也影响医生对是否取出内固定物的决策。

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1.大腿、小腿

大腿、小腿里主要的骨骼是股骨、胫骨。这些骨骼都比较粗壮，周围有丰厚的软组织包绕，并且骨骼的血供充沛。当大腿或小腿部位发生骨折时，往往采取髓内钉等微创手术方式进行内固定，手术创伤较小，因此，可以在骨折愈合后选择将内固定物取出。

2.足踝

足踝部主要的骨骼包括内踝、外踝、跟骨、距骨、各列楔骨、跖骨和趾骨。这些骨骼比较浅表，部分患者可能会发生内固定物对软组织的激惹而出现不适，因此希望取出。但是，比较特殊的是后踝和距骨。这两个部位的骨骼位置比较深，骨折愈合后若再次手术取出内固定物的话会有可能造成新的损伤，出现瘢痕粘连，反而可能导致关节功能比内固定物取出前下降。

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3.上臂与肩部

上臂的主要骨骼是肱骨。肱骨的解剖结构很特殊，尤其是桡神经紧贴肱骨中下1/3走行。在进行内固定物取出时，由于初次手术（骨折时）造成的瘢痕增生和软组织粘连，医生在术中确保桡神经的安全是非常困难的。因此，不推荐对肱骨骨折后的内固定物进行二次手术取出。

肩部的浅表骨骼是锁骨，这一部位容易取出内固定物，但是要评估骨折愈合的质量，因为锁骨再次骨折的概率相对较高。然而，肩胛骨的位置很深，内固定物取出过程造成的损伤较大，因此，肩胛骨骨折手术后不建议取出内固定物。

4.前臂与手腕

前臂的主要骨骼是尺骨、桡骨，它们的位置相对比较浅表，将内固定物取出并不难。但是与锁骨一样，它们再次骨折的概率较高，所以是否取出内固定物需要评估骨折愈合的质量。

如果手部内固定时采用的是钢针，则之后取出钢针很方便，一般都应该及时取出。如果手部内固定时采用的是钢板，则后续取出需要考虑手指、手腕功能的恢复情况。有时候需要在取出内固定物的同时对粘连的肌腱进行松解，以改善手腕部的功能。

5.脊柱与骨盆

脊柱包含多个可活动的椎间关节。如果椎体骨折使用了内固定物，一般需要在骨折愈合后取出内固定物，以恢复脊柱的活动度。如果椎体骨折采用的是融合内固定手术，因为治疗策略上已放弃这部分的关节活动度，所以之后可以不取出内固定物。

骨盆内固定位置一般比较深，周围的重要神经和血管很多，故推荐不取出内固定物。

二、考虑内固定物存留的时间

内固定材料的最大进展在于其组织相容性越来越理想、生物力学特性越来越接近正常骨骼。内固定物存在于体内，必然与骨骼及周围的软组织相互作用。内固定物存留的时间不同也会影响内固定物是否取出的决策。

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对于目的是限制关节活动的固定方式，比如采用锁骨钩来限制肩锁关节、采用下胫腓联合螺钉对下胫腓联合进行限制，一般在其关节周围的软组织恢复稳定后就尽早取出。锁骨钩一般在切开复位内固定术后6个月取出，下胫腓联合螺钉一般在术后2～3个月取出。

对于目的是维持骨折复位的固定方式，一般在骨折愈合，并且完成骨骼重塑后考虑将内固定物取出。较理想的时间窗口是术后1年左右。当内固定物存留时间过长时，比如超过2年，甚至5年，内固定物与骨骼的结合状态将变得不可预见。有可能在手术中发现骨痂将内固定物完全包裹，或者内固定物与骨骼结合过于紧密，大大超过螺丝刀取出时产生的扭矩，甚至出现将螺丝刀扭断的极端情况。这些情况会大大增加内固定物取出手术的难度，甚至致使其无法取出。

三、考虑患者的身体条件

一直以来，内固定物取出的手术被部分患者误认为是不必重视的小手术。事实上，这一次手术虽然并不是为了治疗骨折而进行，但从麻醉到手术切口，再到手术部位的暴露，其风险都不比第一次骨折手术小。更何况，这次手术还有可能出现软组织粘连严重、神经血管分离不顺利、内固定物尾部滑丝、内固定物断裂等意外。因此，我们不能对内固定物取出的手术掉以轻心。对于那些高龄、身体条件较差、不能耐受长时间麻醉的患者，不妨就让内固定物存留于体内。

总之，内固定物是否需要取出是一个复杂的问题。随着内固定材料的发展，其与人体组织的相容性越来越好，那种必须把内固定物取出的情况也越来越少。如果患者确实希望将内固定物取出，那么我们应该具体分析该患者的情况，采取个性化的方案。所以，如果您遇到上述问题，建议您与医生密切合作，从内固定物的位置、存留时间、自身身体情况等方面细致分析，共同决定是否将内固定物取出，以获得最佳的治疗效果。

来源: 中华医学会

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