作者：施焕中 首都医科大学附属北京朝阳医院 主任医师

审核：汪茜 中国人民解放军总医院第三医学中心 主任医师

咯血是呼吸科的五大症状之一，虽然它不如咳嗽、咳痰、气促、胸痛那么常见，但它却是最严重的症状。

一旦出现咯血，所有的呼吸科大夫，都不会轻易漏过咯血的原因。

一、咯血的常见原因有哪些？

最常见的咯血原因有几种：第一，支气管扩张症，简称支扩；第二，肺结核病；第三，肺部肿瘤，也就是肺癌。

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其他能够引起咯血的原因很多，但是发病率都不太高。

比如支气管血管畸形、动静脉瘤，左心衰引起的咳粉红色泡沫样痰，实际上也是咯血引起的。

还有一些肺炎患者，支气管黏膜轻度受损，血管破裂的时候，也可以出现少量出血。还有上呼吸道，比如鼻咽或者咽部受损，或者炎症也可以出现咯血。

总而言之，一旦出现咯血症状一定要引起重视，一般要做胸片，甚至要做肺部CT，来寻找咯血的原因。以免漏诊某些严重的疾病，导致严重后果。

二、咳嗽、咳痰、咯血，是怎么回事？

出现这种症状，首先应该想到的是肺结核，因为我们国家每年新增结核病例100万左右，它是个常见病、多发病。

肺结核的症状，主要是慢性咳嗽、咳痰、咯血，在这个基础上可能会出现结核中毒症状，比如消瘦、乏力、盗汗。

如果患者出现相关症状，一般要给患者拍胸片或者CT，在结核好发部位可以看到结核病灶，比如有片状影、有空洞形成、有条索样等改变。

典型的结核症状，再结合影像学检查，可以做一个基本的判断，但真正确诊，要在患者的痰液中找到抗酸杆菌或者培养出结核杆菌。

抗酸杆菌种类繁多，其中最重要的是结核杆菌。在显微镜下使用抗酸染色法可以识别这些杆菌，找到抗酸杆菌几乎可以确定是结核病。如果未能直接找到病原体，通过活检发现典型的病理改变也可以辅助诊断。

当然，除了结核以外，支气管扩张、肺癌等疾病也可以出现反复咳嗽、咳痰，也可以咯血，要注意检查区分。

三、怀疑肺结核，要做哪些检查？

一般在还没有线索的情况下，先拍胸片，可以发现基本的病灶。如果胸片正常，没有必要做CT，毕竟胸片价格比较便宜，几乎所有的患者都能够接受，而且辐射剂量也比较小。

如果胸片发现了病灶，常规还是要做CT检查，CT能够发现肺部比较细微的病灶，CT作为一种影像学检查，目前已经变成诊断肺结核最基本的手段。但是还不足以直接确诊，即使CT高度怀疑结核，也还是要找到病原体。

在痰液样本中，或是通过支气管镜检查时收集到的肺泡灌洗液，乃至活检取得的支气管内膜组织，均可进行抗酸染色检测，以寻找抗酸杆菌的存在。同时，保留相同标本进行结核杆菌培养，若能成功培养出结核杆菌，则是诊断结核病的传统方法。

当然，也不是每个患者的痰涂片检查都是阳性，能够找到病原体；痰涂片阴性不代表一定没有结核杆菌，可能只是没有找到而已。

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这个时候，我们有些现代化的方法，比如有一些生物指标，还有一些分子生物学，现在比较好的指标T-Spot，结核专家和呼吸科专家认为，这个检查还是比较可靠的。在病原体阴性的情况下，如果T-Spot是阳性结果，也要高度怀疑是结核。

另外还有一种用结核菌体蛋白提取出来的，叫PPD皮试，PPD皮试一般48-72小时看结果，如果皮肤出现皮疹，超过20毫米叫强阳性，有水泡也是强阳性，高度提示体内结核是在活动状态，所以这些检查也可以帮助我们判断患者是不是有结核病。

对于结核病，现在国家有标准的抗结核治疗方案，但所有的抗结核药物都有副作用，尤其是利福平，还有一些比较传统的抗结核药，最主要的毒性在于肝损害和肾功能损害，这就是为什么医生一定要在诊断清楚之后，才给予抗结核药的主要原因。

但有些情况下，实在找不到病原体，患者的病灶也很典型，也会给患者用抗结核药物，叫试验性抗结核治疗。抗结核治疗一段时间，比如一个月、两个月、三个月以后进行复查，跟以前相比病灶明显吸收，反过来也能支持结核病的临床诊断。

来源: 中华医学会

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