作者：孙瑜 北京大学第一医院 主任医师

审核：邹丽颖 首都医科大学附属北京妇产医院 主任医师

大多数宝爸宝妈都表示，双胞胎经常在家里争抢、打架，仿佛一天24小时，除了睡觉，其余时间都是在战火中，实在让人脑壳疼，比单胎的孩子难带多了。

其实，双胞胎的孩子在出生前，就比单胎的孩子让人操心。

双胞胎的胎儿一大一小是怎么回事？双胎妊娠出现一胎胎死宫内，怎么处理？双胎妊娠的胎儿出现脐带绕颈、脐带缠绕危险吗？我们一起来看看吧。

一、双胞胎的胎儿一大一小是怎么回事？

在超声下面，我们可以估计出胎儿的体重。双胎体重一大一小，主要得看相差有多少。

如果我们估计两个胎儿的体重相差很小，比如只差10%，这是一个正常的现象。

如果我们估计两个胎儿的体重相差25%以上，就认为是异常的，叫双胎发育不一致，这是一个病理性的概念。

在这里面，其实跟绒毛膜性是有关系的。如果是双绒毛膜性的，两个胎儿各有各的胎盘，一大一小往往和胎儿本身发育有关系，或者跟胎盘的大小有关系，可能是两个胎盘一个大、一个小，所以导致两个胎儿也一个大、一个小。

图1 原创版权图片，不授权转载

对于双绒毛膜性，如果有一个胎儿小，这个小胎儿后续可能会有一系列的问题，比如营养不好、容易缺氧，甚至有的小胎儿很严重，可能会发生胎死宫内，但是他对大胎儿的影响并不是很大，因为他们俩是各自独立的。

但是如果是单绒毛膜性双胎，出现一个胎儿小，我们叫选择性胎儿生长受限，这是一个特殊的，针对单绒毛膜性双胎的概念，根据小胎儿脐动脉舒张末期的超声特点，分Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，这三个不同的类型跟胎儿的大小，以及血流是相关的。

不同的分类，它的处理措施是不一样的，而且对于双胎选择性胎儿生长受限来讲，Ⅰ型，相对来讲预后会更好一些，但即使预后比较好，医源性的早产也是必然要发生的。从目前双胎的指南上来讲，建议在34-36周之间终止妊娠，所以势必是要早产的，这还是在孩子发育得相对比较好，没有出现任何并发症的情况下。

如果是Ⅱ型和Ⅲ型的，分娩的孕周就要更早，基本上我们会建议在30周、32周左右考虑终止妊娠。所以医源性早产的发生率就会更高，而且孕周发生得更早，再加上胎儿又小，所以围产儿的死亡率就会相对高一些，而且也容易发生胎儿脑损伤的问题。

所以这就是它复杂的地方，在处理的时候，需要医生更多地去分析，然后针对不同的个体来选择不同的处理方案。

二、双胎妊娠出现一胎胎死宫内，怎么处理？

出现双胎一胎胎死宫内以后，死掉的胎儿，我们没有办法把他拿出来，但是也不需要拿出来。因为随着另一个胎儿越长越大，这个胎儿就会被压在一边，而且会逐渐地萎缩，最后会形成一个纸样儿，纸样儿的意思就是像纸一样薄，到时候会跟胎盘一起娩出来。

但我们要注意，如果一胎胎死宫内，可能对留下的另一个胎儿会有影响。

当然，如果是双绒毛膜性的双胎，一胎胎死宫内以后是不需要进行特殊处理的，对另一个孩子的影响一般也非常小。

但如果是由于母亲的原因，比如母亲有高血压之类的严重并发症，我们就要小心了，要考虑有可能会累及另一个胎儿，使得另一个胎儿也发生胎死宫内。

如果是单绒毛膜性双胎，出现了自发的一胎胎死宫内，也有可能会影响另一个胎儿。

对另一个胎儿的影响，包括可能会导致另一个胎儿出现严重的失血，由于大量失血所导致的贫血，甚至由于脑缺血，导致脑损伤。

图2 原创版权图片，不授权转载

所以对于单绒毛膜性双胎，如果发生了一胎胎死宫内，后续我们要定期监测存活胎儿的脑部发育问题，以及是否有贫血的问题。这些问题都可以通过超声检查，以及胎儿脑部的磁共振检查来发现。

三、双胎妊娠的胎儿出现脐带绕颈、脐带缠绕危险吗？

一般双胎妊娠中，一胎发生脐带绕颈，跟单胎发生脐带绕颈，其实没有什么太大的区别。

应该说更加危险的，指的是单绒毛膜、单羊膜囊的双胎妊娠。两个之间没有隔膜，住在一个“房间”里面，这个时候就不仅仅是脐带绕颈的问题了，而更重要的是脐带互相缠绕的问题，也就是两个胎儿的脐带绕在一起，所以这种情况其实是最危险的。

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因为胎儿总是要动的，在子宫里面动来动去，就会牵扯着各自的脐带，没准哪天就会打个死结，两个胎儿可能都没有存活的机会。

所以单绒毛膜性、单羊膜囊的这种双胎是最危险的，可能会随时发生两个胎儿的猝死。

但是对于脐带绕颈来讲，无论是单胎，还是双胎，其实我们都没有必要过于担心它，或者是想要去预防它，因为脐带绕颈是在变化的。虽然今天的B超告诉你脐带绕颈，但是由于胎儿在动，很可能明天就绕出来了。所以脐带绕颈这件事情，大家不用过于关注。

对于孕妇来说，应该更加关注自己的胎动。如果担心脐带绕颈导致胎儿缺氧的问题，会在胎动上有所体现，所以孕晚期应该每天监测胎动，这个事情比每天在想我的孩子有没有脐带绕颈会更有意义。

来源: 中华医学会

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