很多人认为“胸痛”是件可怕的事，可怕之处不只是在“痛”，还在于无法准确识别病因，从而耽误了救治。

基层医生/单位的胸痛处理流程取决于基层单位诊治的设备和能力。建议每个基层医生的诊室中至少备有脉搏血氧仪，心电图和除颤仪等简单必要的医疗设备。如果基层单位/诊所没有X线、超声、心肌坏死标记物、D-二聚体检查条件，建议基层医生熟悉附近有这样诊断设施和治疗条件的医院，并建立合作关系，如送标本化验，转诊病人去做X线和/或超声、CT等检查和送患治疗等。

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首先检查患者生命体征。

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对于生命体征不稳定的患者：给予心电图检查/心电监护，吸氧和建立静脉通路，稳定气道呼吸和循环；

对于心率失常的患者，根据病因按照治疗规范给药处理，同时评估患者是否有危及生命的胸痛，如急性心梗、气胸、心包积液、肺栓塞、主动脉夹层、食道破裂等。

在基层医生主要根据病史和查体，根据基层单位自身简单有限的辅助检查，如心电图、X线、超声、心肌坏死标记物、D-二聚体等来进行诊断。给予必要的急诊医疗处理：如张力性气胸，在患侧锁骨中线第二肋间插粗针头穿刺放气，并及时转诊到上级有诊疗能力的医疗机构进一步诊断治疗。

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建议对所有胸痛的患者行12导连心电图检查（如果有之前的心电图，则可以做对比）。如果心电图显示患者有急性冠脉综合征时（如果有条件做系列肌钙蛋白/心肌酶检查），则吸氧，休息，心电监护，可阿司匹林100～300 mg立即口服（如患者胸主动脉夹层为低风险），同时硝酸甘油舌下含服或静点，必要时应用β受体阻滞剂和/或吗啡止痛。不要依赖一次心电图或心肌坏死标记物检查来除外急性冠脉综合征，如果不能除外，需要系列心电图和心肌坏死标记物的检测来明确。因为对于ST抬高的心梗患者可能需要经皮冠状动脉成型术（PTCA），对于非ST抬高心梗患者可能需要溶栓治疗。建议转诊到有诊疗条件的医疗机构。

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根据病史查体和考虑的诊断决定是否进行胸部X线检查，胸部X线（正侧位片）可提示：肺炎、胸腔积液、气胸、胸部肿瘤、结核、其他肺部疾患、骨折、骨或软组织异常，根据条件给予相应治疗，必要时转诊；胸部X线检查提示心脏/大血管形态异常或心脏体检异常，则心脏超声检查进一步明确诊断，如心衰、心脏瓣膜病、心包积液，根据条件予对应治疗，必要时转诊；纵隔/主动脉增宽，需要结合病史查体，评估胸主动脉夹层/纵隔肿瘤；纵隔气肿，结合剧烈呕吐/创伤病史，要评估食管破裂的可能性，这些危重患者需要转诊治疗。

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对于病史和查体考虑肺栓塞的患者：

首先Well危险分层评估，肺栓塞患者最主要是要进行危险评分（Wells评分），其中包括：深静脉血栓临床症状，如下肢水肿（3分），没有其他疾病比肺栓塞更好解释该病（3分），心率>100 bpm，制动≥3天，或者在过去的4周中有过外科手术（1.5分），之前有肺栓塞或深静脉血栓（1.5分），咳血（1.5分），恶性肿瘤（1.5分）；总分>6分为高危，≥2及≤6中危，<2低危。

①低危患者，D-二聚体阴性，可除外肺栓塞，中危患者D-二聚体阴性，可基本除外肺栓塞。

②对于中危/高危患者，建议CT血管造影。

③对于Well评分小于4，若CT血管照影阴性可除外肺栓塞。

④对于高危患者，不用做D-二聚体检查，直接CT血管造影，以明确诊断。

⑤对于中危/高危患者，CT血管照影阴性，且仍考虑肺栓塞，需要继续做其他检查如（D-二聚体、下肢静脉超声、肺通气/灌注扫描等）。

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对于其他非危及生命病因的胸痛患者，根据基层医生/基层单位的诊疗条件和能力可进一步检查明确诊断和治疗，或者转诊到有诊疗设备和治疗能力的医院。

谷建

全科医学（家庭医学）副主任医师

中国医科大学 急诊医学硕士

学术：曾受首都医科大学，中国医科大学等医科大学和全科培训教育机构邀请进行全科医学知识及全科培训。多次为全科医学的国家级会议担任口译及笔译。《中国全科医学杂志》特邀编委，“全科医生诊室”专栏的专栏作者。参与编写《全科医学理论与循证实践》《全科医师岗位培训教材》。

来源: 全科学苑