心房颤动是随着年龄增长而出现的一种疾病，目前全国房颤人群已达2000万。随着人口老龄化加剧，预计到2050年，中国将有大量老年人罹患房颤，其中60岁以上老年人占比约900万。面对日益严峻的老年房颤诊疗挑战，近期《中华心律失常学杂志》发布了《老年心房颤动诊治中国专家共识（2024）》，由国内权威专家团队精心撰写，对房颤的定义、分类与分期进行了明确阐述，并针对老年房颤的临床特征、全面评估以及综合治疗与共病管理策略等关键点进行了深入探讨。

▏老年心房颤动的定义、分期、管理策略与筛查

一、房颤的定义及分期

房颤是一种以快速、紊乱的心房电活动为特点的室上性心律失常。临床房颤是在心电图上有所反映的房颤，而亚临床房颤则是无症状但经植入心脏设备或可穿戴设备检测发现的心房高频事件。房颤的风险期在于存在各种危险因素，如肥胖、缺乏运动、饮酒、高血压、睡眠呼吸障碍综合征、糖尿病等，而房颤前期则表现为房颤相关的结构和电活动异常。阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤和永久性房颤则分别代表了房颤的不同持续时间。结合房颤分期，应积极纠正危险因素。其中房颤期应持续监测房颤负荷变化并给予恰当的脑卒中防治及症状管理。

二、管理策略

随着老龄化的推进，房颤在老年人群中的发病率逐年升高。老年综合评估中应加强共病管理，控制血栓及出血风险，提高抗凝治疗依从性，以降低房颤及其并发症。在房颤筛查技术方面，基于可穿戴设备技术应用的研究证据，我们建议在老年人群中，特别是合并睡眠呼吸障碍、高血压、糖尿病等人群中使用光电容积脉搏波或单导联/多导联心电图等智能设备进行房颤筛查。此外，推荐使用房颤整合管理路径，以降低老年房颤患者的死亡率。经验证的移动技术支持的整合管理软件将辅助老年房颤管理，成为临床获益优先的管理工具。

三、多样化的筛查方法

除了管理策略外，我们还有多样化的筛查方法可供选择。光电容积脉搏波（PPG）是一种无创的检测技术，可实时监测血管搏动信息，具有简单易行、可实时监测等优点，是房颤筛查的理想选择之一。单导联/多导联心电图则可以通过捕捉心脏电活动的变化来检测房颤，是临床常用的筛查方法之一。加速度计和声音监测也是常用的房颤筛查方法，它们可以通过不同的方式捕捉到心房活动的异常，从而早期发现房颤。随着科技的发展，未来还有望出现更多先进的筛查方法。

▏老年心房颤动的评估

一、血栓风险评估

根据最新的《老年房颤指南》，房颤患者应采用CHA2DS2-VASc评分进行血栓/栓塞风险评估。高风险患者需采取相应的抗凝治疗，而低风险患者则可考虑采用抗心律失常药物等非药物治疗。

二、出血风险评估

HAS-BLED评分是评估房颤患者抗凝出血风险的常用工具。评分≥3分为出血高风险，应特别关注。此外，定期进行血常规、凝血功能等检查，以便及时发现并处理潜在的出血风险。

三、心脏结构和功能评估

房颤患者应进行经胸超声心动图（TTE）检查，以评估结构性心脏病、房室大小、左心室收缩功能及有无附壁血栓等。对于计划行房颤复律、射频消融术、左心耳封堵术等操作的患者，建议行经食管超声心动图（TEE）检查，其对于心房结构、血流、功能测定及监测左心房血栓的敏感度和特异度均优于经胸超声心动图检查。

四、综合评估

建议进行失能评估、衰弱筛查、步态异常与跌倒风险评估、认知功能评估、肾功能、营养状态、进食和体重变化、抑郁状态、共病及多重用药评估等。老年房颤患者应进行全面的综合评估，以更好地了解其健康状况，预防脑卒中和血栓事件的发生。此外，对于老年人群，应关注其营养状态、体重变化、抑郁状态等，并提供相应的支持和治疗。

综上所述，建议对老年房颤患者进行全面的综合评估，以更好地预防血栓事件的发生，并采取相应的治疗和护理措施。

▏老年心房颤动患者的治疗

一、心室率和节律控制治疗在房颤的治疗中至关重要

我们应致力于控制心室率，使其保持在适当水平，并保持患者处于窦性心律。对于静息心率较高的患者，初始目标应设定在每分钟低于110次，对于症状明显或合并心衰的患者，这一数值可进一步降低在60~80次/min。

二、药物治疗

在药物治疗的选择上，若房颤患者心室率过快，首选控制心室率的手段。然而，当药物干预无效时，我们可考虑房室结消融联合起搏治疗。关于药物治疗期间的随访，我们应密切关注抗心律失常药物的副作用，并定期进行心电图检查。此后，根据患者的稳定程度，逐渐延长至每1~3个月复诊一次。随访内容应包括药物的有效性和安全性、肝肾功能及电解质、心功能、合并症，以及是否需要调整心率/心律管理策略。

三、心脏电复律

除了药物治疗，我们还有其他的非药物心率和节律控制手段。心脏电复律是处理房颤的重要手段，适用于血流动力学不稳定、心肌缺血或合并预激综合征的患者。在实施电复律前，需进行镇静治疗并持续监测血压及血氧。我们推荐采用直流同步电复律，能量设定为100~200J。对于老年人群，电复律的风险较高，因此应做好抢救药品和起搏准备的准备。

四、心脏起搏器

心脏起搏治疗在老年房颤合并心动过缓或心衰的患者中，是一个值得考虑的选择。对于心功能仍为Ⅲ~IV级（NYHA分级），QRS时限≥130ms，使用适当方法确保双心室起搏或者转复为窦性心律的患者，应考虑心脏起搏治疗以改善症状，降低死亡率。

五、导管消融治疗

我们应充分评估其获益和风险。对于症状性房颤患者或阵发性房颤转复窦性心律时出现症状性心动过缓，不伴有其他起搏治疗适应证的老年患者，我们推荐接受消融治疗。对于存在抗凝药物治疗禁忌证的患者，不应选择导管消融治疗。目前，我们建议对老年房颤患者的导管消融适应证包括：

1、症状性、阵发性房颤，接受至少一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗后效果不佳或不能耐受；

2、症状性、持续性房颤，使用抗心律失常药物治疗后无效或不能耐受；

3、反复发作的症状性、阵发性房颤，不愿长期接受抗心律失常药物治疗；

4、阵发性房颤转复窦性心律时出现症状性心动过缓，且不伴有其他起搏治疗的适应证；

5、对于长程持续性房颤患者，使用抗心律失常药物治疗后无效或不能耐受；

6、症状性、持续性房颤患者不愿长期接受药物治疗。

六、外科手术

在房颤的外科治疗中，有多种手术方式可供选择，如迷宫手术、微创消融手术及内外科杂交手术。至于左心耳的处理，目前研究证据不足，考虑到老年患者的复杂血栓风险，我们不建议常规使用左心耳封堵治疗。

七、抗栓治疗

对于老年房颤患者，血栓风险复杂，包括心源性血栓和动脉血栓等。对于存在跌倒风险、心衰、慢性肾脏疾病/肝病、恶性肿瘤等高危情况的患者，接受抗凝治疗可获益。然而，抗凝治疗存在依从性差、抗凝剂量不足等问题，因此建议加强抗凝治疗随访管理，监测抗凝强度及安全性。抗栓策略需平衡血栓栓塞风险和抗栓出血风险，房颤患者应长期接受抗凝治疗。

在抗凝药物管理中，应加强对抗凝治疗的随访管理，进行出血风险评估，识别和纠正可逆的出血危险因素。同时，应监测肝肾功能，调整剂量。此外，还应评估老年患者的认知功能，加强患者教育，避免漏服或重复服药，以提高治疗依从性。在治疗过程中，应兼顾血栓栓塞风险和抗栓出血风险的平衡，确保患者获得最佳的治疗效果。

八、合并缺血性脑卒中的治疗

1、缺血性脑卒中

老年患者急性缺血性卒中和出血死亡率均高于年轻患者，但溶栓治疗仍能为其带来益处。在服用抗凝药物期间突发急性脑卒中，早期是否溶栓需视血药浓度而定。若末次用药在24~48h内，或服药后4h抗Xa因子血浆水平＜30ng/ml，或在使用特异性逆转剂逆转抗凝强度后，可考虑溶栓。然而，急性脑卒中后再发卒中风险极高，应权衡梗死灶大小、脑梗死出血转化等因素。除非有明确适应症（如近期冠状动脉或颈动脉支架植入术后），对于房颤合并缺血性卒中的患者，应在开始或重启抗凝治疗时停用阿司匹林。

2、缺血性脑卒中合并颈动脉狭窄

老年房颤心源性脑卒中合并大动脉血栓的风险较高。对于此类患者，若行颈动脉内膜剥脱术，手术前后应使用阿司匹林，并恢复抗凝药物后停用阿司匹林。若行颈动脉支架植入，近期需考虑抗血小板及抗凝治疗，稳定病变的患者可单独进行抗凝治疗。而对于无症状动脉粥样硬化或颈内动脉和/或颅内动脉狭窄的房颤患者，目前并无证据表明需要抗血小板治疗。

3、出血性脑卒中

在抗凝治疗前，应对患者进行脑淀粉样变形和脑微出血的筛查。若情况稳定，可在2~4周后酌情重启抗凝治疗。需要注意的是，不同患者的恢复时间可能会有所不同，需根据个体情况来定。

▏老年心房颤动共病管理

积极控制老年房颤患者的血压、血糖、睡眠呼吸暂停等心血管风险和共病，是至关重要的。我们应该鼓励进行生活行为方式干预，包括筛查多重用药，并减少不恰当用药。下面是一系列的管理策略。

一、积极控制血压

积极控制血压是高血压合并房颤预防和治疗的关键。特别是对于正在接受抗凝治疗的患者，建议将血压控制在<140/90mmHg。对于高龄老人，血压应进一步控制在<150/90mmHg。通过这种方式，我们可预防新发房颤和阵发性房颤的复发。此外，评估血栓和出血风险并给予个体化的抗凝治疗方案也是至关重要的。根据情况，应给予“节律”控制或“室率”控制。对于持续性房颤患者，药物治疗无效或有症状的情况下，应考虑行射频消融治疗。对于糖化血红蛋白的控制目标，未使用低血糖风险较高药物的患者应达到<8.0%，而使用低血糖风险较高药物的患者则为7.5%~8.0%，应避免低血糖的发生。

二、降糖治疗原则

选择低血糖风险较低的药物，同时考虑方便性和患者的依从性。此外，还应考虑糖尿病患者的整体情况，包括心功能、并发症及伴发疾病等。在降低多重用药风险的同时，应权衡获益和风险，避免过度治疗，并关注肝肾功能的状况。

三、老年房颤合并糖尿病患者的抗凝治疗

其原则与非糖尿病患者一致。合并糖尿病视网膜病变的房颤患者，在符合抗凝适应证的情况下，可以进行抗凝治疗。而对于已发生出血并发症的患者，抗凝治疗则需要在进行个体化评估后谨慎应用。

四、生活方式

1、肥胖问题

维持理想体重（体重指数20.0~23.9kg/m2）是重要的。同时，应纠正腹型肥胖，男性腹围应<90cm，女性腹围应<85cm。然而，老年患者应注意营养均衡，避免过快、过度减重。

2、酒精问题

我们建议老年房颤患者戒酒。

3、健康饮食

鼓励老年人摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、谷物、脱脂奶及其他富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸的食物。

4、规律运动

老年人可进行适度的规律运动，主要以有氧运动及抗阻训练为主。然而，我们不建议老年人进行剧烈运动。

5、预防跌倒

有跌倒史或跌倒高风险的房颤患者总体上应获得抗凝获益大于风险，特别是应用抗凝药物的人群。对此类患者，应采取积极的预防措施，包括个体化评估和纠正增加抗凝出血风险的因素，加强力量和平衡训练，以避免跌倒的发生。

最后，我们应对老年房颤患者进行多重用药的筛查，并减少不适当用药。这些就是我们的管理策略，旨在帮助老年房颤患者管理好他们的心血管风险和共病，提高他们的生活质量。

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作者 | 寒梅执业药剂师，就职于知名国家三甲医院三十余年，拥有丰富医护经验。曾多次代表院方外出交流学习，食品卫生与营养学方面专家，拥有国家级营养师资质，科普爱好者。

来源: 寒梅