病史

基层医生的临床评估过程

诱因

剧烈呕吐后胸痛需要考虑食道破裂/纵膈炎。饱食、情绪激动、劳累、脱水、疾病/手术可诱发心绞痛/心肌梗死发作。惊恐发作通常有应激和担心的前提。创伤或慢性劳损可引起胸壁骨骼肌肉痛。

发病缓急

胸主动脉夹层、气胸和肺栓塞发病急，而急性冠脉综合征起病慢而劳累后加重。炎症和肿瘤是逐渐发展加重。

疼痛的持续时间

心绞痛发作时间短暂（1～5分钟），而炎症、肿瘤、栓塞、梗死（包括心肌梗死）持续时间长。

疼痛的性质

缺血性心脏病的胸痛通常是模糊的钝痛、不舒适感，可表现为胸部沉重感、压力感、压紧感、胀满感、压榨感等；反流性食管炎多呈烧灼痛，主动脉夹层则是撕裂样剧痛；胸部锐痛还可见于：肺栓塞、气胸、心包、胸部疱疹、胸壁骨骼肌肉痛等。

疼痛的部位

主动脉夹层可以是胸部疼痛放射至后背或腹部，而缺血性心脏病的胸痛可以放散到左侧下颌、颈部、肩部或上肢。

加重及缓解因素：含服硝酸酯类药物和休息可以减轻心肌缺血引起的胸痛，心包炎患者在呼吸、吞咽和仰卧位使得疼痛加重，而在直立和前倾位使疼痛减轻。胸壁骨骼肌肉痛可以由运动或触摸胸壁而再发同样疼痛，食管疾病在进食时加重，食管反流性食管炎在服用抗酸药能缓解。

伴随症状

咳嗽及咳血多与肺、气管/支气管病变相关；吞咽困难多提示食管病变；恶心/呕吐可见于心肌梗死、消化系统疾病（包括食管痉挛、胃肠、肝胆胰腺疾病等）和主动脉夹层；出汗可见于缺血性心脏病、主动脉夹层、心力衰竭、食管撕裂、肺炎等；呼吸困难是肺部病变常见症状，但也可以见于急性冠脉综合征和心衰的病人；发热可见于感染性疾病（如肺炎、肺脓肿、肺结核、细菌性心内膜炎等），自身免疫性疾病和恶性肿瘤，也可见于心包炎；肺栓塞的病人可伴有下肢水肿。

既往史

可了解患者是否具有患病的危险因素，如冠心病绝对危险因素有：吸烟、高血压、糖尿病、高血脂，男性>45岁、女性>55岁及家族史; 主动脉夹层的危险因素是高龄、高血压、马凡氏病（结缔组织病）、血管炎、主动脉瘤/主动脉狭窄、主动脉瓣解剖异常或主动脉手术史等；吸烟、肺气肿、既往气胸病史、胸腔手术/操作是气胸的危险因素； 而制动、外科手术（特别是下肢）、癌症、妊娠均增加患肺动脉栓塞的危险性。既往类似发作和既往检查结果/诊断/治疗可协助诊治。

用药史

可卡因、曲普坦（治疗偏头疼药物）、西地那非、β受体激动剂（如万托林）等可引发胸痛/胸部不适发作。

家族史

家族中冠心病、高血脂等病史。

查体

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一般状况

危及生命胸痛的患者可有表情焦虑、大汗、呼吸窘迫、并有生命体征不稳定。

生命体征

心率、血压（必要时需测量四肢血压）、呼吸频率、体温、血氧饱和度。

颈部

检查有无颈静脉怒张（心包填塞、心衰）、气管偏斜（气胸、胸腔积液、胸部占位、肺萎缩）、颈部淋巴结肿大（恶性疾病、结核）、颈动脉杂音（动脉硬化，提示冠心病危险因素）。

肺部

望诊胸廓是否对称、有无静脉曲张或静脉充盈和静脉血流方向（腔静脉受阻）、有无皮疹（如带状疱疹）或皮肤糜烂、溃疡；触诊有无捻发感（提示皮下气肿，见于肺、气管或胸膜受损，食管破裂所致的纵膈气肿），包块（皮下或乳腺包块）或胸壁压痛（肋软骨炎、肌肉拉伤、皮炎、皮肌炎、肋骨骨折和骨转移瘤）。听诊无湿罗音（如肺炎、支气管扩张），哮鸣音（如哮喘、慢性阻塞性肺病），胸膜摩擦音（胸膜炎），呼吸音减弱或消失（胸廓/肺活动受限、肺部病变）；叩诊过清音（肺气肿），浊音/实音（如肺实变、肺部肿物、胸腔积液）或鼓音（气胸）。

心脏

有无异常心音或心脏杂音、心包摩擦音（心包炎）、心率是否正常和规律、有无奔马律（心肌受损，心衰）、心音是否遥远（心包积液）、叩诊有无心脏增大、触诊是否有心尖波动左移（心衰）。

腹部

是否有压痛、反跳痛、肌紧张；有无动脉杂音或增宽的腹部主动脉波动。

四肢

单侧下肢肿胀（深静脉血栓）、发绀、杵状指（慢性心肺疾病）、双侧上肢血压差超过20 mmHg/脉搏不对称（见于主动脉夹层）。

神经系统

晕厥和神志状态异常可见于危及生命的疾病（肺栓塞、心梗、心衰、心包填塞/积液、主动脉夹层/破裂）。

辅助检查

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心电图

心绞痛和心肌梗死心电图相关导联可以表现为：

心绞痛：ST段压低，T波倒置，变异性心绞痛时ST段上抬>1 mm；ST抬高心梗（透壁）：ST段弓背向上抬高>1 mm，病理性Q波；非ST抬高心梗（心内膜下心梗）：ST段压低>1 mm；心梗时有心肌坏死标记物改变。

心电图改变与缺血/梗塞部位：

下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF；高侧壁：Ⅰ，AVL；前侧壁：Ⅰ，AVL，V4-V6；前间壁：V1-V3；前壁： V3-V5；广泛前壁：V1-V5；右室梗：V4R导联ST抬高；后壁：V1-2R/S>1；T波在V1，V8，V9。

心包炎：急性心包炎时，除AVR外各导联，各导联普遍ST弓背向下段抬高；心包积液时QRS波群呈低电压。

肺栓塞：大多数肺栓塞的患者可有正常心电图，一部分肺栓塞的患者心电图可以表现为SIQⅢTⅢ。

胸部X线

对于诊断肺炎、肺部肿瘤、气胸、胸腔积液、胸部创伤（如肋骨骨折，血/气胸等）、纵隔增宽（见于主动脉夹层、纵膈肿瘤）、纵隔气肿（见于食管破裂）、心脏增大（见于心衰、心包积液或瓣膜病）等疾病有帮助。

超声检查

心脏超声检查可以帮助明确心脏的结构和功能，对于心肌病、心衰、心瓣膜病、心包疾病、缺血性心脏病（心肌运动异常）及其他心脏形态结构和功能异常，经食管心脏超声可以帮助诊断胸主动脉夹层，腹部超声可帮助诊断或除外腹部疾患引起的胸痛（如肝胆脾胰腺疾病等），也可以协助由乳腺疾病（乳腺增生、乳腺炎、乳腺脓肿、乳腺肿瘤）引起胸痛的诊断。

CT

CT血管照影是诊断肺栓塞的金标准，CT增强扫描帮助诊断主动脉夹层。

其他检查

如核素心肌显像、冠状动脉CT、冠状动脉血管照影、动态心电图（心率不齐）、肺通气/灌注扫描（诊断肺栓塞）、食管胃十二指肠内镜、MRI检查等。

化验检查

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心肌坏死标记物

肌钙蛋白Ⅰ（发病3~4小时内升高，最高值在11~24小时，7~10天将至正常）与CK-MB（发病4小时升高，最高值在16~24小时，3~4恢复正常）；D二聚体在肺栓塞患者中升高，最大的意义是对于低危患者阴性可以帮助除外肺栓塞；血常规在感染（如肺炎，脓胸）和炎性疾病时表现为白细胞增高，对贫血有帮助（如创伤后的血胸，或恶性肿瘤或消耗性疾病所引起的贫血）；脑钠肽（BNP）对于诊断急性心衰有意义（特别是高于100 pg/ml)；其他化验检查：动脉血气，生化（肝功、肾功、血离子、血糖、血淀粉酶/脂肪酶、血沉等）可帮助和除外其他胸痛病因。

专家简介

谷建

全科医学（家庭医学）副主任 主治医生

中国医科大学 急诊医学硕士

学术：曾受首都医科大学，中国医科大学等医科大学和全科培训教育机构邀请进行全科医学知识及全科培训。多次为全科医学的国家级会议担任口译及笔译。《中国全科医学杂志》特邀编委，“全科医生诊室”专栏的专栏作者。参与编写《全科医学理论与循证实践》《全科医师岗位培训教材》。

来源: 全科学苑