随着社会的不断进步和医疗条件的改善，老年人的寿命得到了显著延长。随之而来的健康问题也日益凸显，其中营养管理问题尤为关键。正确的营养管理不仅可以维持老年人的身体健康，还能提高他们的生活质量。

▏老年人营养需求的特点
一、能量需求降低，但需精准控制随着活动量的减少和代谢率的降低，老年人对能量的需求相对较低。然而，这并不意味着他们可以随意减少食物的摄入。相反，应该通过合理的饮食搭配，确保摄入足够的营养，同时避免能量过剩导致的肥胖、高血压等慢性病。因此，老年人最好在医生和营养师的指导下，精准控制每日的能量摄入。
二、优质蛋白质需求增加蛋白质是维持生命活动的重要营养素，对于老年人来说尤为重要。由于肌肉和骨骼的逐渐退化，老年人需要更多的蛋白质来维持肌肉力量和骨骼健康。此外，蛋白质还有助于提高老年人的免疫力，预防疾病。因此，老年人应多食用瘦肉、鱼、禽、蛋、奶等富含优质蛋白质的食物。
三、钙和维生素D需求突出老年人骨质疏松的风险较高，因此钙和维生素D的需求也相应增加。钙是构成骨骼和牙齿的主要成分，而维生素D则有助于钙的吸收和利用。老年人应通过饮食和适当的阳光照射来补充这两种营养素，以维护骨骼健康。同时，还应注意避免过量摄入钙和维生素D，以免对身体造成不良影响。
四、膳食纤维和维生素需求不容忽视膳食纤维有助于促进肠道蠕动，预防便秘，对于老年人来说尤为重要。同时，维生素也是维持老年人健康不可或缺的营养素。老年人应多食用富含膳食纤维和维生素的新鲜蔬菜、水果和全谷类食物，以满足身体对这些营养素的需求。
五、个性化营养需求需关注每个老年人的身体状况和营养需求都有所不同，因此，在制定营养计划时，应充分考虑个体差异。例如，患有糖尿病的老年人需要控制碳水化合物的摄入；患有高血压的老年人则需要限制钠盐的摄入。因此，建议老年人在医生或营养师的指导下，制定个性化的营养计划。

▏营养不良风险筛查常态化

在临床上，我们应高度重视老年人的营养管理。对于老年患者的营养管理，有许多需要注意的问题。首先，老年人营养不良的发生率非常高。根据多项营养指南，无论个人体重如何，年龄≥65岁、预计生存期＞3个月的老年住院患者都应接受例行营养筛查。欧洲临床营养和代谢学会还推荐在老年人入住老年医疗护理康复机构时，应常规进行营养不良风险筛查，并定期进行筛查。
值得注意的是，对于国内34家大型医院的住院患者进行营养筛查的研究发现，高达51.41%的老年住院患者存在营养不良风险。因此，对于老年人，应常规进行营养不良筛查，并及时采取相应的营养干预措施，以改善他们的健康状况。

▏重视微量营养素缺乏的评估和补充

维生素、矿物质等微量营养素是人体必需的营养成分。一项对37个西方国家的老年人进行营养评估的分析显示，超过50%的老年人未能从饮食中摄入足够的硫胺素、核黄素、维生素D、铁、镁和硒。与年轻人相比，老年人更易出现铁、维生素A、C、D和E等微量营养素的缺乏。缺乏这些微量营养素会导致大脑功能异常，引发氧化应激、线粒体功能障碍和神经变性，进而导致阿尔茨海默病、帕金森病和抑郁症等神经系统疾病。
此外，维生素D缺乏是肌少症和骨质疏松症的重要危险因素，还与髋部骨折患者术后第一年死亡率增加和独立行走能力降低有关。硒在免疫功能和癌症预防中起着重要作用，但老年人体内硒含量降低会导致红细胞耗竭，引发贫血。通过摄取膳食补充剂，可以改善微量营养素缺乏症并达到推荐水平。
因此，对老年人进行微量营养素缺乏的评估，应成为营养不良风险筛查、评估和诊断的一部分。同时，增加饮食多样性，合理搭配食物，摄入足够的微量营养素也是至关重要的。

▏营养不良诊断规范化

营养不良的诊断标准近年来一直在修正、补充和调整。ESPEN共识（2017）提出，营养不良的诊断标准可定义为BMI＜18.5kg/m²或非意向性体重下降（＞10%或3个月内＞5%）联合较低BMI（年龄特异性）或去脂体重指数。然而，对于失能、卧床等患者，由于无法准确测量身高、体重或无法进行生物电阻抗检测，此标准存在一定限制。
为了改善这一状况，2018年的全球领导人营养不良倡议（GLIM）标准共识提出了一种更为统一的营养不良诊断标准。该标准强调，在营养筛查阳性的情况下，诊断营养不良需要至少符合一种表现型指标（如非意向性体重减轻、低体重指数和肌肉质量降低）以及一种病因型指标（如饮食摄入或吸收减少、疾病负担或炎症状态）。同时，根据表现型指标对营养不良进行严重程度分级。这一标准兼顾了营养和疾病两方面因素，符合临床实际需求，并已证明在老年患者群体中是一种高效度的营养不良诊断工具。
值得注意的是，GLIM共识不仅关注体重减轻等单一指标，还强调了肌肉质量和饮食摄入等因素在营养不良诊断中的重要性。此外，研究显示，应用GLIM标准诊断为营养不良的患者均能从营养治疗中获益，并促进其康复。因此，GLIM标准已成为当前营养不良诊断领域的重要共识之一。
总的来说，随着营养不良诊断标准的不断发展和完善，我们有望为更多患者提供更为准确和全面的诊断工具，从而更好地满足他们的营养需求并促进其康复。

▏增加营养素摄入是老年人营养不良干预的关键

营养不良是老年人常见的健康问题，主要原因是营养素摄入不足。解决这一问题的关键在于对老年人营养不良的干预。首先，对于独居老人，需要解决食物采购、供应和制作问题。其次，针对老年人吞咽功能退化，应为老年人提供细软、可口且营养丰富的食物。此外，应及时解决老年人特有或高发疾病导致的消化不良和吞咽障碍等问题。最后，应加强老年人营养不良的筛查和评估，及时进行干预，必要时在经口膳食的基础上，给予口服营养补充剂，甚至进行管饲。同时，还需关注老年人的特殊需求，提供个性化的饮食方案。

▏营养支持坚持“先肠内，后肠外”的原则

对于存在营养不良或营养风险的老年患者，我们应首选肠内营养。胃肠道功能正常或基本正常的患者，肠道能耐受且能进行肠内营养，这是最佳选择。只有在肠道无法承受或无法进行肠内营养时，才考虑选用肠外营养。即使在疾病急性期或恢复期，胃肠道功能无法承受足够营养，也应尽早开始滋养性肠内营养，即少量分次给予或啜饮。
然而，在老年人日常营养支持途径的选择上存在一些误区，过度选用肠外营养的情况并不少见。同时，老年人误吸的情况非常常见，甚至可能导致吸入性肺炎。针对这种情况，不能简单地采取“禁食+输液”的方法，而应采取适当的预防措施，如控制液体输入的速度和量，以减少误吸的风险。
长期全肠外营养治疗易导致肠黏膜屏障受损，细菌和内毒素移位的风险增加，从而引发菌血症、脓毒症，甚至导致多器官功能衰竭。相反，肠内营养更符合患者的生理需求，它有利于维护肠黏膜屏障功能的完整性，减少肠细菌移位和肠源性感染的发生。因此，对于肠道功能正常或基本正常者，应坚持“先肠内，后肠外”的营养支持原则。

▏营养素支持坚持循序渐进原则

老年人的饮食需求与年轻人有所不同。国内指南推荐，老年患者的目标能量为每日20-30kcal·kg-1·d-1，同时建议每日摄入蛋白质1.0-1.5g/kg。由于老年人蛋白质利用能力下降，他们可能需要比年轻人更多的蛋白质摄入，以维持瘦体重和生理功能。然而，对于严重营养不良患者，尤其是长期饥饿或禁食的患者，尽管营养素严重缺乏，我们仍应严格控制起始喂养目标量。建议从目标能量的1/3开始，并在两周内逐渐达到目标量。在此过程中，可适当增加膳食或口服营养补充的能量和蛋白质密度。
对于长期营养不良的老年患者，营养补充应遵循循序渐进的原则。先少后多、先慢后快、先盐后糖，逐步过渡。同时，监测水、电解质、代谢指标的变化，以防发生再喂养综合征。特别需要注意的是，对于营养不良的患者，我们应优先选择富含可溶性膳食纤维的口服营养补充剂。

▏营养干预与运动干预相结合

ESPEN（2018）指南明确指出，除了营养干预，我们还应该鼓励营养不良或有营养不良风险的老年患者积极锻炼，以维持或改善他们的肌肉质量和功能。一项综合分析显示，膳食补充联合运动干预对老年肌少症患者的影响显著，不仅能维持肌肉力量，还能改善患者的协调性和步态稳定性。相较于单纯膳食补充剂或安慰剂，膳食补充/运动组的步速和行进距离的改善程度明显更高。
此外，运动对营养素代谢和转换的促进作用不容忽视。它不仅可以增加营养素的摄入，还能缓解紧张焦虑的情绪，提高老年患者的食欲。然而，在实施运动干预前，我们应进行评估，为每位患者制定一份个性化的、安全的运动计划，特别要小心防止跌倒和心脑血管意外等不良事件的发生。

▏有效管控老年慢性病是防范老年人营养不良的基础

总体而言，除了社会经济因素，衰老和疾病是导致老年人营养不良的主要原因。疾病的有效控制，尤其是慢性疾病，是预防营养不良的关键。营养不良与口腔牙齿疾病、消化系统疾病、神经退行性疾病（如阿尔茨海默病和帕金森病）、肿瘤、感染、多重疾病、抑郁和疼痛等密切相关。对各种老年慢性疾病的规范化管理，避免病情加重或恶化，有助于消除营养不良的相关风险因素。良好的营养状态是老年人保持健康或老年患者恢复健康的基础，临床营养管理是临床工作的重要组成部分，也是诊疗工作不可或缺的内容。因此，我们需要关注老年人的营养状况，积极应对各种疾病，确保他们的生活质量。
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作者 | 寒梅执业药剂师，就职于知名国家三甲医院三十余年，拥有丰富医护经验。曾多次代表院方外出交流学习，食品卫生与营养学方面专家，拥有国家级营养师资质，科普爱好者。

来源: 寒梅