范建高

撰写 | 上海交通大学医学院附属新华医院消化内科 范建高近20余年，与体重超重/腹型肥胖、2型糖尿病、代谢综合征相关的代谢相关脂肪性肝病的患病率和发病率增长迅速，现已累及全球25%以上的人口，在健康查体B超发现的脂肪肝患者中90%以上为代谢相关脂肪性肝病。以上海市为例，成人代谢相关脂肪性肝病的患病率从1995年的3.9％逐步上升到2002年的14.0％、2005年的17.3％以及2015年的43.7％，目前我国成人代谢相关脂肪性肝病的患病率已高达29.2%。代谢相关脂肪性肝病现已成为我国第一大慢性肝病，在慢性肝病病因构成中占50%，并且其他肝病患者合并代谢相关脂肪性肝病的患病率并不低于普通人群。

危险因素多流行病学调查表明，代谢相关脂肪性肝病患病率变化与肥胖、代谢综合征、2型糖尿病的流行趋势相平行，并且彼此之间互为因果，共同导致代谢心血管和肝脏疾病并发症的发生。**富含饱和脂肪酸、胆固醇、果糖的高热量饮食结构，不健康的饮食行为，久坐少动的生活方式，以及长期缺乏体育锻炼是肥胖、糖脂代谢紊乱和脂肪肝共同的危险因素和发病原因。**尽管脂肪肝与肥胖密切相关，非肥胖甚至体重指数正常（“瘦人”）的群体脂肪肝亦不少见。1年内体重增加3%以上、女性绝经后缺乏运动、腹部内脏脂肪增多（腰粗）和四肢骨骼肌减少及其诱导的胰岛素抵抗是脂肪肝和代谢功能障碍发生的共同机制。此外，高尿酸血症、甲状腺功能减退、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征等也是脂肪肝发生和发展的危险因素。

危害大，负担重不管有无症状及肝酶增高，不管是单纯性脂肪肝还是脂肪性肝炎，代谢相关脂肪性肝病都会显著提高代谢综合征、2型糖尿病、动脉硬化性心脑肾和周围血管疾病以及恶性肿瘤（如肝癌、结直肠腺瘤/腺癌、乳腺癌、肺腺癌等）的发病率。全球慢性肝病负担数据库显示，2017年全球死于慢性肝病的人数较2012年增加了11.4%，并且死于肝癌人数的增长率（16%）高于肝硬化（8.7%）。尽管慢性病毒性肝炎仍是全球肝病死亡的首要原因，但其患病率特别是发病率呈下降趋势。在死于肝硬化和肝癌的患者中代谢相关脂肪性肝病的占比不到10%，然而它是当前肝硬化和肝癌发病率及其相关死亡率增加的主要原因。占全球半数以上人口的亚洲是肝病的重灾区，2015年全球62.6%的肝病死亡和72.7％的肝癌死亡发生在亚洲，其中以中国最为严重。**随着城市化、现代化（久坐和缺乏锻炼）以及饮食结构的西化，往后几十年脂肪肝的流行及其相关终末期肝病的危害仍将不断加剧。**并且，越来越多的慢性病毒性肝炎和酒精性肝病患者合并代谢相关脂肪性肝病，这些混合病因肝病患者的预后更差。无论是在欧美还是在亚洲，代谢相关脂肪性肝病对患者生活质量的影响及其疾病负担目前都已超过其他慢性肝病。然而，国人代谢相关脂肪性肝病的诊断率和就诊率很低，它的危害未得到公众和医务人员的足够重视。

症状没有特异性代谢相关脂肪性肝病患者起病隐匿，进展缓慢，一般无症状。少数患者可有右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛、乏力等非特异症状，部分患者有肝脏肿大。严重脂肪性肝炎可出现恶心、呕吐、黄疸、食欲缺乏等症状。发展到肝硬化失代偿期时与其他原因所致的肝硬化症状相似。大多数患者会合并肥胖、2型糖尿病、血脂异常和（或）高血压。

常见的认识误区误认为脂肪肝不是病，误认为脂肪肝患者只要转氨酶不高就不要紧，误认为单纯吃药就能治好脂肪肝，误认为脂肪肝有肝酶增高者不能使用降血脂药、降糖药，误认为瘦人不会有脂肪肝或瘦人脂肪肝不严重，误认为肝脏弹性成像检查对于脂肪肝的诊断与随访不重要，误认为脂肪性肝炎特别是肝脏弹性高的患者不需要用抗炎保肝抗纤维化药物或保肝药物使用半年左右就可以。

诊断方式多样大多数情况下，脂肪肝并不严重，但是出现前述症状和体征时，需要及时就医，以免进展为肝硬化。另外，肥胖、糖尿病、代谢综合征特别是经常饮酒的人群，即使无明显不适，也应定期就医对肝功能进行监测评估，以便及时发现早期的肝功能异常。建议到医院消化内科和肝病门诊作相关检查。**详细地采集病史和体检是诊断脂肪肝的临床基础。**肝功能转氨酶等检查可以明确有无肝损害，血液白蛋白、凝血酶原时间、胆红素等可以判断患者肝病的严重程度。影像学超声检查可检出脂肪肝，瞬时弹性成像可同时得到肝脏硬度和肝脏脂肪变程度，检查肝脂肪变特异性高、稳定性好。CT检查可检出脂肪肝和肝硬化，同时还可以发现门静脉高压以及静脉曲张、腹水等征象。MRI检查比CT检查的软组织分辨率更高，对早期小肝癌的检出率较高；对组织学脂肪变性的检测灵敏度和特异性优于超声。组织病理学检查为有创检查，较少采用，可用于区分脂肪性肝炎与单纯性脂肪肝，以及有无肝炎、肝纤维化、肝硬化、肝癌等，有助于判断脂肪肝的严重程度及预后。

生活方式干预是防治的基石大量临床研究显示，针对肥胖和肌肉衰减综合征（肌少症）的生活方式干预措施可以安全有效防治脂肪肝及其并存的代谢心血管疾病。单纯性脂肪肝患者通过半年以上的生活方式干预就能完全逆转脂肪肝，而脂肪性肝炎患者在改变生活方式和控制代谢紊乱的基础上联用保肝抗炎药物亦能取得理想的治疗效果。为此，国内外代谢相关脂肪性肝病诊疗指南一致推荐改变生活方式作为治疗脂肪肝及其相关炎症纤维化的一线措施和基石，建议所有脂肪肝患者不管是否合并超重和肥胖都需要长期坚持生活方式干预治疗。

至今尚无公认的饮食处方或运动处方可以推荐用于脂肪肝患者的常规治疗，任何饮食和运动干预措施只要患者喜欢且能长期坚持就可以取得理想的治疗效果。然而，**提高生活方式干预治疗的顺从性和持续性至今仍是临床尚未解决的重要问题，需要医务人员与政府、社会、家庭等多个方面共同努力。**肝病科医生需要与内分泌科医生、营养师、运动康复师、体重管理师等精诚合作，确保脂肪肝患者能够通过饮食处方和运动处方修正不良行为，长期保持健康的生活方式，从而有效防治脂肪肝及其相关疾病。代谢相关脂肪性肝病及其并发症的防治必须加强患者的体重管理，只有切实管好体重、腰围以及骨骼肌含量并限制饮酒才能有效防治脂肪肝及其相关疾病。

预计未来10年将有特效药物被批准用于治疗脂肪肝相关肝纤维化和肝硬化，然而代谢相关脂肪性肝病的治疗需要以患者为中心，兼顾防治肥胖、代谢心血管危险因素以及肝脏炎症损伤和纤维化，合力推进分层全程管理脂肪肝的新模式，从而改善脂肪肝患者的生活质量，降低10～15年以后代谢心血管事件、终末期肝病以及恶性肿瘤的发病风险。

来源: 中华医学信息导报