肾移植是治疗儿童终末期肾病的最佳选择，1年和5年生存率分别可到达98%和94%。相较于血液透析治疗，接受肾移植治疗后的患儿不仅生存率更高，生存质量也可以得到明显改善，还有利于促进患儿追赶性生长。下面就对儿童肾移植的术前准备、药物治疗、并发症进行介绍。

儿童肾移植术前检查

儿童肾移植术前检查包括实验室检查、影像学检查、尿动力评估等。

1.实验室检查：全血细胞计数、生物化学检验、血清磷和镁、甲状旁腺激素、肝功能、凝血功能、人白细胞抗原和群体反应性抗体、病毒滴度（巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒）等。

2.影像学检查：胸部X线检查和腹部超声检查。此外，还需根据病情进行排尿性膀胱尿道造影、膀胱镜等检查。

3.尿动力学评估：包括膀胱容量、膀胱压力、尿流率和超声膀胱残余尿量测定等，如果在尿动力学检查中发现膀胱容量低、储存压力高、排空不完全或排尿压力高，需要在肾移植前进行干预，以防止尿路感染、尿路梗阻或尿失禁的发生。

儿童肾移植的药物治疗

调节正常的免疫反应机制是器官移植成功的重要先决条件。所以通过免疫抑制剂等药物减少免疫反应十分必要。目前，常用的免疫抑制剂包括：皮质类固醇、抗代谢药物、钙调磷酸酶抑制剂和抗体，常用的是他克莫司、麦考酚酯和泼尼松龙的组合。

儿童肾移植常用药物的作用机制、用药建议及常见不良反应

儿童肾移植并发症

肾移植并发症包括手术并发症、尿路系统并发症、术后感染、急性排斥反应等，具体如下：

1.手术并发症：囊性淋巴管瘤、伤口感染、血栓形成、肾动脉狭窄等。

●囊性淋巴管瘤是肾脏周围淋巴液的积聚，通常表现为移植物饱胀感、疼痛或肾功能下降，严重时可压迫骨盆和输尿管，引起尿路梗阻，还可能导致静脉阻塞，超声是最佳检查方法，腹腔镜手术是首选治疗方法。

●伤口感染表现为肿胀、红斑或切口脓性引流，通常在肾移植后近期内出现。出现伤口压痛或红肿的发热患者应接受腹部超声检查或CT扫描，以检测是否存在肾周积液。如果发生肾周积液，应立即进行手术引流，并给予抗生素治疗。

●血栓形成是肾移植后严重的并发症之一，发生率在1%～3%，主要依靠彩色多普勒超声检查进行诊断。血栓形成可能是由受者的高凝状态引起的，对于经历过同种异体移植血栓形成的患者，在重复移植之前，应进行一次彻底的凝血评估。需要注意的是血栓形成需及时进行诊断及治疗，否则后果较严重。

●肾动脉狭窄可由吻合口收缩、肾动脉扭结或肾动脉内膜或其分支节段性增厚引起，发生率为1%～5%，数字减影血管造影是最敏感的诊断测试。治疗方式有球囊血管成形术或开放性血运重建术，其中球囊血管成形术的成功率较高，并发症风险较低。

2.尿路系统并发症：包括尿路梗阻和尿漏。

●尿路梗阻可由手术操作失误或远端输尿管缺血引起的，发生率在2%～4%，超声检查是诊断梗阻的最佳方法。治疗选择包括球囊扩张术或输尿管吻合术。

●尿漏表现为切口漏液，多为输尿管与膀胱吻合口的破裂所致，大量渗漏和持续渗漏通常需要手术修复。

3.术后感染：感染是肾移植重要和常见的并发症之一，可能发生在移植后的任何时间段，最常见于移植后的前6个月，严重程度差异较大，可显著增加患儿病死率。移植后感染可由细菌、病毒、真菌、分枝杆菌和其他微生物引起。

●尿路感染是最常见的移植后感染，发生率高达30%，其治疗取决于感染的严重程度。患有尿路感染伴发热、恶心、肌痛或其他全身症状的患儿应接受广谱肠外抗生素治疗；患有尿路感染的无发热患儿可口服抗生素进行治疗。革兰氏阴性杆菌是引起移植后尿液感染的常见细菌，因此，在尿培养结果之前，可采用对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素进行治疗。

●病毒感染包括巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒和BK多瘤病毒的感染。其中，巨细胞病毒病毒感染率较高，在移植后的前3～6个月内，高达90%的患儿会发生巨细胞病毒。

4.急性排斥反应：包括急性排斥反应、慢性同种异体移植肾病。随着更多具有特异性的免疫抑制剂的应用，肾移植术后的免疫反应越来越少。但是，排斥反应仍然是儿童和成人同种异体移植肾丢失的最常见原因。

●急性排斥反应是针对同种异体移植物的免疫反应，可导致肾功能迅速下降，通常表现为血清肌酐快速升高，无其他体征或症状。严重的急性排斥反应可引起发热、肌痛、移植物疼痛或尿量减少，肾穿刺活检是最可靠的诊断性检查。轻度急性排斥反应可通过皮质类固醇短期脉冲治疗［5 mg/（kg·d）静脉注射，持续3 d，然后在7～10 d内逐渐减至基线类固醇剂量］。对类固醇脉冲治疗无反应的急性排斥反应和严重的急性排斥反应可用抗淋巴细胞抗体治疗。

●慢性同种异体移植肾病被定义为对同种异体移植物的免疫反应，导致肾功能逐渐持续下降，通常表现为血清肌酐逐渐升高，患者无症状，也需要通过肾活检进行诊断。目前尚无治疗慢性同种异体移植肾病的有效方法，预防急性排斥反应是避免其发生的最佳方法。

参考文献：［1］Verghese PS. Pediatric kidney transplantation: a historical review. Pediatr Res. 2017 Jan;81(1-2):259-264. doi: 10.1038/pr.2016.207. Epub 2016 Oct 12. PMID: 27732587.

来源: 医路肾康