糖尿病肾脏疾病（DKD）是糖尿病（DM）患者严重的并发症之一，已成为终末期肾病的第2位原因，病死率较高。但目前，无论是临床还是患者，对DKD的认识仍存在不少误区，致使病情加重。基于现状并值此2022年11月14日“联合国糖尿病日”之际，特邀中南大学湘雅医院肖湘成教授就DKD的相关误区进行纠正，以帮助临床和患者更正确的认识DKD，远离疾病困扰。

DM是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，已成为全球范围内重要的公共卫生问题。2015—2017年全国31个省区市的流行病学调查结果显示，我国18岁及以上成人DM患病率为11.2%，具有较高的发病率。DKD作为常见的DM微血管并发症之一，30%～40%的DM患者会发生DKD。

DKD是指由DM所致的慢性肾脏病（CKD），主要表现为尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g，和/或估算肾小球滤过率（eGFR）＞60 ml/（min·1.73 ㎡），且持续超过3个月。DM引起的肾病已成为我国CKD的主要病因，是死亡风险最高的DM慢性并发症。但是，目前有很多患者对这种疾病的认识存在着一定的误区。因此，提高患者对DKD的认识，对于改善DKD患者预后具有重要意义。

误区1：糖尿病初诊时不会有DKD？

1型糖尿病（T1DM）通常于青少年时发病，而在诊断5年后可能才有尿白蛋白水平升高，出现DKD并发症。多数2型糖尿病（T2DM）患者早期没有明显临床症状，T2DM患者发病时间难以确定，约7.2%的患者在诊断时已有尿白蛋白水平升高，这说明部分患者在诊断时可能就已经发生DKD了。因此，DM患者需要定期筛查，以便早期发现、及时诊断DKD，延缓DKD进展。

误区2：DKD一定合并糖尿病视网膜病变吗？

糖尿病视网膜病变（DR）和DKD均属于DM微血管并发症，DM患者如有白蛋白尿且同时出现了DR，强烈提示DKD的发生。DR是诊断DKD的重要依据之一，但两者并非完全一致的关系。研究显示，DKD患者发生DR的比例可能仅60%左右。T1DM合并DKD的患者常常合并DR，DKD和DR的疾病进展一致性约75%。而在T2DM患者中，DKD与DR的发生、发展过程则并不完全平行。

误区3：DKD一定有白蛋白尿吗？

蛋白尿作为肾脏损伤的经典标志物，大多数DKD患者先有微量白蛋白尿，然后出现大量白蛋白尿和肾功能下降，最终进展为终末期肾病（ESRD）。然而，有研究发现，在eGFR＞60 ml/（min·1.73㎡）的DM患者中，部分患者的尿白蛋白为阴性，这说明并不是所有DKD患者都存在白蛋白尿。

误区4：DM合并CKD就是DKD吗？

DM患者合并CKD时，肾脏损伤的病因较为复杂，临床通常表现为DKD、非糖尿病肾脏疾病（NDKD）和DKD合并NDKD等3种情况。对于DM合并CKD的患者而言，如果能确定DM和CKD的因果关系则可考虑诊断DKD。通常T1DM病程10年以上，DM和CKD的因果关系基本可以确定。而T2DM患者发病时间常不确定，应综合考虑DM病程、血糖控制情况、肾功能下降程度与速度以及是否合并其他微血管并发症等。如果DM合并CKD患者存在以下情况时需要考虑NDKD的可能：

（1）T1DM病程较短（＜10年）或未合并DR；

（2）eGFR迅速下降；

（3）尿白蛋白迅速增加或出现肾病综合征；

（4）出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）；

（5）顽固性高血压；

（6）合并其他系统性疾病的症状或体征；

（7）给予血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂药物治疗后2～3个月内eGFR下降＞30%；

（8）肾脏超声发现异常。肾活检病理被认为是DKD诊断“金标准”，DM合并CKD时应注意病因鉴别，对于非典型病例必要时应进行肾活检。

误区5：DKD患者是不是用胰岛素降糖最好？

正常情况下，人体是通过分泌胰岛素来降低血糖的，那是不是DM和DKD患者使用胰岛素就能降低血糖呢？事实上不同类型DM发病机制不同，胰岛素并非适用于所有类型DM和DKD患者。对于T1DM，由于患者体内的胰岛素水平很低，胰岛素绝对缺乏导致血糖升高，这类患者适合使用胰岛素控制血糖。而对于T2DM，早期患者体内并不缺乏胰岛素，而是存在胰岛素抵抗，体内的胰岛素无法正常发挥其降低血糖的功能。因此，对于T2DM导致的DKD患者，在没有使用药物禁忌证同时患者耐受良好的情况下，应考虑使用能改善胰岛素敏感性、减少患者心肾并发症和能提高患者预后的药物进行治疗，而非胰岛素治疗。

误区6：DKD患者尽量晚透析甚至不透析？

DKD进展至ESRD时，需要行肾脏替代治疗，主要包括血液透析、腹膜透析、肾移植。很多DKD患者排斥透析，坚持保守治疗，等到出现严重水肿、心力衰竭或感染等并发症，甚至危及生命时才接受透析治疗。实践证明，适时采取肾脏替代治疗对晚期DKD患者而言，不仅可以减少并发症发生和住院需要，而且可以提高生存质量和长期存活率。

误区7：只要控制好血糖就不会患DKD了吗？

控制血糖是预防DKD的重要环节，但高血糖并不是DKD发病的唯一因素。DKD发病机制非常复杂，与糖代谢异常、血脂紊乱、炎症反应、肾脏缺氧、纤维化等多种因素有关。因此，DM患者除了控制好血糖，还应该进行生活方式干预，适当的运动锻炼、进行膳食营养疗法、保持理想体重及控制血压血脂等综合治疗，才能有效预防DKD的发生。

误区8：DKD患者宜不吃主食？

大多数DM患者可能都知道少吃主食如米饭、玉米、面条等，可以使血糖更容易控制，导致某些患者认为DKD患者应该不吃主食，而这往往会适得其反。主食的主要成分是碳水化合物，DKD患者每天摄入的碳水化合物的量应该占到每天应摄入总热量的50%～65%，因此DKD患者必须吃主食，而且主食尽量要选择热量比较低、膳食纤维比较丰富的食物，如玉米、薏米、小米、荞麦、燕麦等。另外，DKD患者宜少食多餐、定时定量、营养均衡，不仅要摄入碳水化合物，还需要合理摄入蛋白质、脂肪和维生素等。

误区9：DKD患者宜高蛋白饮食？

大多数DKD患者可能是通过发现蛋白尿而被诊断的，而且当患者出现大量蛋白尿时可能会出现水肿、高血压、低蛋白血症等，这让患者以为是不是可以通过高蛋白饮食来增加血液里的蛋白含量呢？事实上，长期高蛋白饮食不仅会增加肾脏负担，还会加重甚至诱发DKD的发生。因此，DKD患者应优质低蛋白饮食，推荐对于非透析的DKD患者，蛋白质摄入量为0.8 g/（kg·d），并可补充适量的α-酮酸制剂。

误区10：得了DKD都会发展为尿毒症吗？

虽然DKD有一定概率会发展到尿毒症，但并不是所有的DKD患者都会发展为尿毒症。有部分DKD患者经过正规综合治疗甚至可以长期维持DKD在稳定阶段。研究发现，T2DM伴微量白蛋白尿的患者中20%～40%会出现大量白蛋白尿，但此后20年仅有不到20%的患者进展为ESRD。因此，早期诊疗对DKD患者的预后具有重要影响。

肖湘成 中南大学湘雅医院

主任医师，研究生导师，中南大学湘雅医院肾脏内科副主任

中南大学湘雅医院教授，

国家医疗管理服务指导专家库成员，

中华医学会肾脏病学分会第八届委员会青年委员，

湖南省医学会第六届肾脏病学专业委员会委员，

湖南省医学会第三届血液净化专业委员会委员，

中国健康促进与教育协会全民健康素养巡讲专家。

来源: 医路讲堂