作者：王硕 首都医科大学附属北京天坛医院 主任医师

中华医学会神经外科学分会主任委员

审核：王佳伟 首都医科大学附属北京同仁医院 主任医师

脑血管畸形是一种脑血管发育异常的疾病，可以分成四类，比较常见的是动静脉畸形，其病理特征是颅内动脉血管和静脉血管发生了直接的连接，它会导致脑出血、癫痫、头疼、语言障碍、肢体麻木、视野缺损等一系列临床症状。

我们主要谈谈动静脉畸形的治疗。

一、脑血管畸形有哪些治疗方式？

脑血管畸形的治疗主要方式有：手术治疗、栓塞治疗（血管内介入治疗）、立体定向放射治疗、联合治疗和保守治疗。

手术是脑血管畸形最传统、最古老的治疗方式，在十九世纪中叶就有了，但手术治疗效果真正明显提高，是在显微镜应用以后，目前手术治疗仍然是最主要的治疗方式。治疗是通过开颅的方法，直接切除异常的血管畸形团，从而达到治疗的效果。

栓塞治疗就是血管内治疗，通过导管把栓塞材料“堵”到脑血管畸形的部位，让动脉血管和静脉血管不再沟通。

立体定向放射治疗，也叫伽马刀治疗，是通过放射线对病灶的照射，让血管畸形内皮细胞变性、增生，最后逐渐闭死。但伽马刀治疗需要较长的时间，一般来说要在治疗后观察两三年左右，血管畸形部位才有可能闭塞。

联合治疗的采用往往是根据动静脉畸形的特性，采用2种或3种上述的治疗方式联合应用，从而达到增加治愈率，同时也可以降低治疗的风险，对需要治疗的复杂性的动静脉畸形常常采用。

国外杂志有一个荟萃分析，总结了很多病例，统计后显示，脑血管畸形的三种治疗方式中，手术治疗的效果是最好的，能达到96%的全切，即治愈。栓塞治疗的治愈率比较低，大概在10%-20%，主要作为一种辅助方法。伽马刀治疗大概能达到38%的治愈率，但是必须选择合适的适应证。

所以一般对于分级比较好的脑血管畸形，还是建议手术治疗。

二、哪些脑血管畸形可以手术切除？

第一是出血的脑血管畸形。因为脑出血可能危及生命，而且一旦出血，往往还会发生第二次，甚至第三次出血，大概十年后出血率才可能降到每年2%-4%左右。所以这部分病人一定要积极干预。

另外，对脑血管畸形比较小，既往有出血史的，幕下的血管畸形，以及经过造影证实内含动脉瘤的脑血管畸形，因为出血的概率偏高，所以也建议积极干预。

一般对没破裂的血管畸形，Ⅰ、Ⅱ级建议干预，而对级别比较高的Ⅲ级或者含有功能区的Ⅳ、Ⅴ级，因为干预可能带来的损伤太大，所以不太建议积极干预。

三、脑血管畸形手术前需要做哪些准备？

脑血管畸形手术和所有外科手术一样，要检查病人基本的身体状况，看是否能耐受手术。比如心、肺、肾功能的状况，麻醉科也要做基本评估，看病人是否可以进行麻醉。

还需要做磁共振、CT、血管造影等检查来评估病灶情况，以及评估手术能够带来多大的益处。如果病灶离功能区很近，比如手功能区、语言功能区等，还可以做功能磁共振检查来评估手术中是否能躲开功能区，尽可能避免损伤。

所以，脑血管畸形手术之前主要有两大部分的评估，一个是常规的身体状况的评估，另一个就是病灶情况及手术风险度的评估。

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四、脑血管畸形手术是局麻还是全麻？

99%的脑外科手术都是全麻下进行，很少选择局麻，因此脑血管畸形手术基本也都是全麻。

现在还有一种手术叫术中唤醒手术，也属于全麻，但是在手术进行中，为判断某一项功能的需要把病人唤醒，比如让他动动手，或者说说话，配合做一些动作，但整个过程还是处于全麻状态下。

五、脑血管畸形手术会有哪些风险？

任何手术都会面临风险。首先就是死亡风险，虽然现在手术中发生意外的概率很低，麻醉也相对安全，但确实还是有一定的死亡率，目前全世界脑血管畸形手术的死亡率大概是0.4%。

另一个就是术后致残的风险，这也是患者和医生最关心的问题。比如功能缺失，包括语言、肢体活动、协调共济、视力、视野的损伤等，损伤的程度和病灶的位置有关系。如果病灶在相对亚区，一般不会有损伤，但如果病灶在功能区，比如语言功能区、运动功能区等，术后就可能面临功能缺失的问题。

六、脑血管畸形患者手术后怎么复查？

根据治疗方式的不同，对患者复查要求也不一样。

脑血管畸形患者做完手术后，常规要复查血管造影，查看畸形是否切除干净。文献报道，96%的脑血管畸形都能切得很干净。初次复查没问题后，之后1-2年复查一次即可。

复查主要看几方面的情况。首先是用药情况，患者手术后可能会用一些药物，比如癫痫病人，没有癫痫的病人也可能会预防性用药，即围手术期预防癫痫，所以医生在这些病人复查时要了解用药的情况。因癫痫药对肝肾功能可能有损害，也会建议病人定期检查肝肾功能。

另外，需要做 CT或者CT血管造影检查，看患者的脑功能恢复情况，比如是否有脑积水等，CT血管造影也可以初步查看有没有血管畸形残留。一般术后6-12个月要再复查一次脑血管造影，特别是采用栓塞治疗的病人，了解治疗情况如何。其他病人如果没有特殊情况，一般一两年复查一次即可。

对于进行伽马刀放射治疗的病人，一般在术后一年或者一年半左右需要做一次血管造影，查看血管闭塞程度如何。在术后三年左右必须要复查一次脑血管造影，看血管是否闭塞，如果完全闭塞，就算治愈了。注意，对于这部分病人，在治愈的情况下，还是建议术后五年左右再复查，会有个别病人出现再通的情况。

来源: 中华医学会

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