作者：吴齐 北京大学肿瘤医院 主任医师

审核：尚占民 首都医科大学附属北京朝阳医院（西院）主任医师

目前胃镜是发现食管癌最多的一种检查手段了，如果食管癌处于早期，也完全可以在内镜下切除，对于患者来说创伤是比较小的。

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一、哪些早期食管癌可以在内镜下切除？

首先从病变侵犯的深度来说，食管黏膜分三层，M1是病变局限于黏膜上皮层、M2是病变浸润到黏膜固有层、M3是病变浸润到黏膜肌层。

内镜手术的绝对适应证是M1和M2，到了M3或者SM1，也就是病变浸润到黏膜下层上1/3，就属于扩大适应证了，在这两个层面，存在着2%-8%不等的淋巴结转移的几率，术后一定要定期做CT检查，随访纵隔淋巴结有无转移。

第二从病变的性质来说，鳞状细胞癌分为分化型和未分化型，未分化型恶性程度是相对比较高的，如果侵犯到了黏膜肌层，也就是M3，或者是黏膜下浅层，也就是SM1，淋巴结转移的风险会更高。

对于这一部分患者，要追加外科手术，或者是纵隔区域做放射治疗，避免内镜下不完全切除，后期发生转移。

这是在手术适应证上一定要把握住的，以上这些情况可以在内镜下切除。

一旦发生淋巴结转移，就是内镜手术的禁忌证了，因为内镜下手术现在还无法做到同期淋巴结清扫。

另外，病变侵犯黏膜下层的，相对比较深的；分化程度相对很差的，包括基底细胞型的食管癌；有的患者常年服用激素类的药物，造成食管壁肌肉的退化、软化，很容易穿孔；不能耐受手术的，因为手术需要全麻，这些情况都不太适合内镜下切除。

二、早期食管癌内镜下切除是怎么做的？

对于早期食管癌患者来说，诊断分期已经做完了，判断可以做内镜下治疗，要完善相应的术前检查，包括麻醉评估等，没有什么问题后，就可以手术了。

全身麻醉做好后，先用手术刀在整个病变边缘外侧2-3毫米的距离做一个标记点。然后在黏膜下层注射一些药物，使黏膜层跟肌层产生抬举、分离，沿着黏膜下层的层次，把病变完整地剥离下来，像剥橘子皮似的撕开。切除整个病变以后，手术创面要做一定的处理，把上面裸露的一些大的血管做一下电凝。有的病人食管壁局部很薄，或者有穿孔的地方，还要做修补。另外，表面常规还要喷洒一些药物做保护。

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切下的病变组织要及时取出来，进行标本固定，后期用来做病理检查。

这是内镜下黏膜下剥离术的大概过程。

大块黏膜切除相对简单一些，用一个圈套器类的工具，圈掉病变就可以了。

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符合内镜下手术切除的适应证，给予标准化的合乎规范的切除，早期食管癌能够达到根治、治愈的效果。

三、早期食管癌内镜下切除后怎么复查？

一般术后一个月以内需要复查，复查主要是做胃镜，如果病变超出了相应的适应证，还需要再加CT的一些检查。

一是对手术切除的效果做一个评估，是不是做到了完整的根治性切除，是不是在适应证范围内，还是已经超出了适应证，来判断术后是否还要再追加其他的一些治疗，这是很重要的；二是看一下创面愈合的情况，进行药物和饮食的调整。

术后第1年，每3个月要做一次胃镜；术后2-3年，每半年做一次检查；术后4-5年，每年做一次检查。一般随访到术后第5年的终末，如果5年内没有发生复发、转移，或者其他部位没有长肿瘤，才能够叫临床治愈。

术后如果复发了，在上次创面切口边缘复发的，还可以再次做内镜下切除；在基底部复发，就是没有切干净，可能是适应证没有判断好，病变过深才会在基底部复发，这种情况再做内镜下黏膜切除就不太适合了，需要做食管加周围淋巴结完整的根治性切除手术。

来源: 中华医学会

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