什么是尿毒症

慢性肾脏病分为5期，其中第5期就是我们所说的尿毒症。尿毒症初期很多患者并没有特别明显的症状，可能仅表现为无原因的困倦、乏力、水肿、面色暗沉、食欲减退、轻度的恶心、呕吐、腰痛、皮肤瘙痒、呼气带尿味、嗜睡、反应迟钝等不适，但食欲减退是大多数尿毒症患者最早和最常见的症状。所以，有很多患者都是去消化科就诊才发现了肾功能衰竭。常有患者肌酐很高，但感觉没有什么不舒服，而有些患者肌酐在两三百时就会出现恶心呕吐，这其实与每个人对毒素的耐受程度有关。

肾脏的功能

（1）产生尿液；

（2）排出体内毒素；

（3）维持人体内水、电解质、酸碱平衡；

（4）内分泌功能：①分泌促红细胞生成素，刺激造血； ②分泌肾素、前列腺素、激肽，通过一系列内分泌系统调节血压等。

到了尿毒症期为何需要选择肾脏替代治疗

血压高、贫血、酸中毒、钙磷代谢紊乱可以通过药物纠正，但尿毒症期体内的很多毒素是不能排出体外的，很多毒素依靠肾脏排出体外，其他脏器长期泡在高毒素水平的血液里，出现上述各种各样的症状，且越来越严重，这时需要进行肾脏的替代治疗。

此外，有一个情况必须知道，即尿毒症患者排尿量是正常的，但尿毒症患者的尿中只能排水，不能排毒，就像纯净水一样，尿液中不能排出毒素。

如何评估已经进入尿毒症期

首先尿素氮和肌酐这些值只是现有医疗条件可以监测到的反映肾脏功能的指标，但是肌酐值并不敏感，并不能明确反映患者机体的肾功能情况。

打个比方，一侧肾脏相当于50个人，两侧肾脏相当于雇佣了100个人每天搬运垃圾，但这其实是50个人的工作量，原则上这100个人是可以轮休的，而肌酐增高的时候，意味着只剩下不到50个人在工作，这时剩下的50个人就不能休息，只能持续不断地去工作。随着工作强度的增大，剩下的人越来越少，身体内垃圾越来越多，肌酐就会随之上升，但此时肾脏损伤已经相当严重。换言之，少于15个人时，就进入了尿毒症期。

因此，不能简单的根据肌酐和尿素氮的结果下定论，应评估双侧肾脏的分肾功能，若双侧肾功能小于15 ml/min，就进入了尿毒症期。当然，前提条件需诊断明确是慢性肾脏病。

什么时候要开始透析

肌酐达到六七百并不一定需要透析，更主要的是应根据自身症状来判断。比如，有的人天生就是玫瑰花，有的人则是仙人掌，玫瑰花稍微照顾不周就会凋亡，仙人掌却能够在恶劣的环境中生存，不同的属性决定了患者透析时间最重要的因素。这也就解释了为什么有些人肌酐都超过一两千了，还没有进入到透析，而有些人可能肌酐超过三四百就需要进入透析。

对此，我们有几个评判标准：第一个是肌酐水平，传统观点认为肌酐大于707 umol/L，肾小球滤过率小于10 ml/min就应该进入透析，这是因为考虑到肾脏自身功能已经较差，毒素和水都不能正常代谢，机体长时间处在高毒素的水平，对心脑血管都有很高的风险。第二个是基于患者的症状，有些患者虽然肌酐并不太高，但存在严重的恶心呕吐、水肿等症状，生活质量较差，明显属于体内毒素和水的失衡，这时同样要考虑透析。第三个是有无并发症，如患者出现高钾血症、心衰、酸碱代谢失衡等严重并发症，便需要及时透析甚至是紧急透析。

透析是否有依赖性

进入透析阶段就说明肾脏不能排毒了，只能选择一个方式来代替肾脏工作，如果长期毒素潴留在体内，会给很多脏器带来不可逆的损伤。就像近视需要戴眼镜一样，这不能称之为依赖性，而是改善生活质量及生存时长必须要做的事情。

肾脏替代治疗的方式（透析方式的选择）

腹膜透析和血液透析：两种方式没有绝对的优劣之分，各有特点。在选择腹膜透析还是血液透析问题上，我们首先要了解两种透析方式的特点，并根据自身身体、家庭情况、工作情况选择。

腹膜透析利用人体的腹膜所具备的交换能力进行水分和毒素的清除，操作简便、安全、无痛，可居家操作。前期需在医院通过微创手术在腹腔内置入一根腹透管，通过这个管路将腹透液灌入腹腔，保留数小时，放掉旧的腹透液，再注入新的腹透液，这样循环往复，每天3次，每次换液需要20分钟。患者在留置腹透液期间可以正常工作、行动。优点：（1）操作比较简单，居家进行，不必频繁去医院，不受天气、交通等外界环境影响；（2）能够保护残余肾功能，对心血管系统影响比较小；（3）不需要全身应用抗凝药，不增加出血风险。缺点：（1） 如果操作不当，可能会发生腹膜感染；（2）腹型肥胖的患者可能不太适宜；（3）腹部手术或严重感染不适宜；（4）疝气、肠梗阻、严重腰椎间盘突出的不适宜；（5）生活不能自理，无人帮助者不适宜。

血液透析是利用血液透析机将患者的血液引出体外，通过机器清除过多的水分和毒素后再将液体输送回体内。每周去医院治疗2~3次，隔天进行，每次4~6小时。

血液透析需要建立透析通路，主要有临时透析导管、长期透析导管、动静脉内瘘和人工血管。其中，动静脉内瘘是长期透析患者比较理想的通路。动静脉内瘘需要4~6周成熟，我们建议选择血透的患者在自身条件允许的情况下，提前行动静脉内瘘成形术，为日后透析做准备。

对于需要立即透析、不适宜等待的患者，或者是血管条件不佳的患者，我们会根据患者情况，建议先行临时透析导管或长期透析导管置入，待患者情况稳定，再考虑行动静脉内瘘成形术。优点：（1）更高效，当合并高钾血症、酸中毒、心衰、药物中毒时，治疗效果优于腹膜透析；（2）无需自己操作，有医生护士操作；（3）对小分子物质清除效率高于腹膜透析，同时结合血液灌流、血液滤过，也可以有效清除中分子毒素。缺点：（1）对于初次透析的患者，尤其是毒素水平高的患者，透析失衡综合征出现的概率大于腹膜透析；（2）同样存在透析导管感染、内瘘狭窄、动静脉瘤形成等风险。

肾移植是将其他人的健康肾通过手术植入患者体内，相当于重新拥有一个正常的肾脏。患者移植后无需透析，但术后需要终身服用抗排异药物。肾移植前需进行身体评估、需有匹配的肾源，还有伦理审核的流程。这同样是一个长期规划、准备的过程。

来源: 医路肾康