随着疫情全面放开，新一轮疫情冲击波已到达三、四线城市，然而，就目前疫情冲击，医疗系统正面临着巨大的救治压力，也威胁着重症肾病患者和血液透析患者的生命安全。为提高肾病患者救治成功率、降低病死率，医路肾康特整理了感染新冠肺炎后肾病患者的临床诊治策略，以供临床参考。

首先，大原则上，新冠肺炎轻症治疗和重症治疗是完全不一样。轻症治疗目前主要倡导在家自行救治，而重症治疗的核心为支持治疗，即根据患者的呼吸状况调节氧气的供给，根据患者的容量状况调节补液，同时进行抗病毒感染、抗凝等治疗，其具体治疗措施如下。

一、常规治疗

1.氧疗

呼吸系统是新冠肺炎病毒攻击的主要靶器官，低氧血症是新冠肺炎感染治疗的关键环节，临床需要在严密监测、动态评估的基础上，对低氧血症患者采用各种氧疗手段，迅速改善患者的缺氧状态，为其他治疗提供基础。对于指氧饱和度＜93%或Pa0/FiO2在200～300 mmHg的低氧血症患者，可选择以下治疗。

（1）鼻导管吸氧：氧流量一般不超过5 L/min；维持指氧饱和度＞93%。

（2）普通面罩氧疗：如果鼻导管吸氧无法维持指氧饱和度＞93%，可考虑面罩氧疗，氧流量建议控制在 5～10 L/min。

（3）经鼻高流量氧疗：当患者接受鼻导管或面罩吸氧后呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应改为使用经鼻高流量氧疗，对于静息状态下指氧饱和度＜93%的重型/危重型新冠肺炎患者，也可以直接使用经鼻高流量氧疗，治疗期间应严密监测患者的自主呼吸驱动，必要时可采用无创机械通气量化测定患者呼吸驱动强度，以指导氧疗及相关治疗的调整。

（4）机械通气：对于Pa0/Fi02在150～200 mmHg的低氧血症患者，可尝试使用无创机械通气支持治疗，若其缺氧仍无改善甚至出现恶化，Pa0/FiO，＜150 mmHg时，则应及时予有创机械通气。有创机械通气模式及参数的设置原则应遵循肺保护性机械通气策略对干数的设置原则应遵循肺保护性机械通气策略。对于中、重度急性呼吸窘迫综合征患者，或Fi02持续高于50%时，可尝试行肺复张治疗，并根据患者肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。

2.抗病毒治疗

对于新冠肺炎核酸阳性少于5 d，无肝肾功能障碍等禁忌证的患者，可采用奈玛特韦/利托那韦治疗特异性的IgM和IgG抗体，尤其IgG抗体可能有中和作用，有利于清除病毒，促进恢复。对于IgG低于10 mg/L患者，可以采用中和抗体和特异性免疫球蛋白治疗。对于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者，可在病程早期使用康复者恢复期血浆，输注剂量为200～500 mL（4～5 mL/kg），后根据患者的个体情况及病毒载量等，决定是否再次输注。

3.免疫调节治疗

基于RECOVERY等大型随机对照试验研究结果，对于存在高炎症反应、影像学处于进展期的新冠肺炎患者，可给予小剂量（地塞米松5 mg或等效剂量的其他糖皮质激素）、短疗程（10 d内）糖皮质激素治疗。胸腺法新（胸腺肽α1）是临床常用的免疫调节剂，对于淋巴细胞绝对计数低的患者，可采用胸腺法新治疗。对于重型/危重型新冠肺炎患者，可给予静注人免疫球蛋白5～20 g/d。但使用人免疫球蛋白可能导致患者出现肾功能衰竭和血栓事件，故对于高凝状态的患者应慎重使用，且使用过程中应严密监测患者的器官功能等。

4.抗凝治疗

相关研究显示，新冠肺炎患者住院期间的静脉血栓栓塞发病率可高达26%。基于新冠致病机制，对于无出血倾向的新冠肺炎患者应给予药物抗凝治疗，并对高危患者常规进行凝血功能监测及深静脉血栓筛查，抗凝治疗药物首选低分子肝素，对于肾功能障碍患者可用普通肝素治疗。当患者发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行溶栓等治疗。

二、肾脏病、血液透析患者的防治

对于有基础肾脏病或肾功能损伤的新冠患者，需在常规治理的基础上，牢记**“两个评估、一个指征、两个治疗”**的原则，即优先评估肾功能是否正常、是否有肾衰竭的征象、是否需要立即进行透析，以及透析过程中的治疗和对并发症的管理，其具体如下：

1.肾功能评估：新冠肺炎患者入院后即应评估其肾功能，如果患者延时透析、血尿素氮和血肌酐升高明显，应及时安排透析治疗。

2.肾衰竭并发症的评估：肾衰竭时并发症的评估包括心功能、电解质（尤其是血钾）、水和酸碱平衡、血压、胃肠道功能、贫血、营养等方面。

3.急诊透析的指征：维持性血液透析患者因延时未透析，血肌酐显著增高，出现急性左心衰竭、高钾血症、严重酸中毒，合并因尿毒症所致的消化道出血、尿毒症脑病等急性并发症时，需立即行急诊透析。

4.血液透析治疗：对初次来院的尿毒症患者，需立即行连续性肾脏替代治疗，同时询问原透析医院关于透析患者的相关资料（尤其是关于乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类获得性免疫缺陷病毒、梅毒等信息）。待明确患者的病毒信息后，可根据患者的具体情况选择普通血液透析或连续性肾脏替代治疗规律治疗。

5.维持性透析患者慢性并发症的治疗：（1）对于维持性透析患者的慢性并发症，如高血压、心血管疾病、贫血、水和电解质酸碱平衡失调、感染等，需按相关的指南积极治疗。（2）对长时间未透析的患者，需特别注意，建议使用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂护胃，预防消化道出血。（3）对于患者的尿毒症并发症（如高钾血症、代谢性酸中毒、心力衰竭、消化道出中等），则参照相应指南进行救治。

三、肾功能不全患者的新冠肺炎感染救治

对于感染新冠肺炎的维持性血液透析患者，保持定期规律透析最重要，同时应参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》对患者进行治疗。维持性血液透析患者均未接种过新冠疫苗，是发生危重型新冠肺炎的高危人群。临床管理中，除常规治疗策略如氧疗、经鼻高流量氧疗、重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子、胸腺肽、丙种球蛋白等支持治疗等外，还需密切观察患者的病情变化，具体包括如下：

（1）密切监测新冠病毒核酸循环阈值、氧合指数、淋巴细胞计数、D-二聚体、胸部CT影像等。

（2）针对入院时未发现肺部浸润的患者，3～5 d后即应复查胸部影像学。

（3）如入院时，患者的胸部影像学特征支持新冠肺炎表现，应立即予俯卧位治疗(＞16 h/d),并需72 h内复查胸部CT，判断肺部渗出是否进展,如有进展则可根据病情给予短期糖皮质激素、恢复期血浆、新冠特异性人免疫球蛋白等治疗。

（4）注意患者的营养治疗，保证患者每日能量供应，积极防治并发症，预防继发细菌或真菌等感染。如患者的病情加重,应及时转入ICU进行进一步器官功能支持治疗。

（5）鉴于患者感染新冠后，易出现高凝状态，建议在常规血液透析抗凝基础上，非透析日增加小剂量低分子肝素抗凝，并严密观察其出血倾向。

此外，对于轻症血液透析患者自身而言，自己备好药物很重要，临床可予以推荐，常用的药物主要有以下几类，具体见图1。

图1 轻症血液透析患者常用药物参考

参考文献：

[1]上海交通大学医学院附属瑞金医院新冠诊治专家组.新型冠状病毒奥密克戎变异株感染合并严重基础疾病的救治[J].诊断学理论与实践,2022,21(02):105-117.

来源: 医路肾康