肾脏是药物及其代谢物的重要排泄器官。发生慢性肾功能不全时，药物在机体中的吸收、分布、代谢、排泄均发生改变，容易出现药物不良反应［1］。此外，肾功能不全患者多合并糖尿病、高血压、高血脂及感染等疾病，需长期服用降糖药、降压药、调脂药、抗生素等多种药物。在这个过程中可能会出现用法和用量错误、重复用药及药物相互作用等现象，导致药物不良反应发生率明显增高。因此，根据患者肾功能情况调整药物及剂量十分重要。

National Kidney Foundation官网列出在肾功能不全时需要调整剂量的常用药物，具体如下：（1）调脂药：他汀类、贝特类调脂药物；（2）止痛药：NSAIDs类消炎止痛药、麻醉类止痛药；（3）抗生素：多种抗霉菌药、抗细菌药、抗病毒药；（4）降糖药：胰岛素和某些降糖药；（5）胃动力药、制酸药。

肾功能不全患者如何调整用药？

（1）肾功能不全患者应改用无肾毒性或肾毒性较小的药物，避免或减少使用对肾毒性大的药物；

（2）肾功能不全时，由于肾小球的损伤，药物及其代谢物的排泄量减少。在应用各种药物时，尤其是主要经肾脏代谢和排泄的药物，应正确评估患者肾功能损伤程度并调整用药剂量（见表1），最终既要维持足够的疗效又要最大限度降低不良反应，提高用药的安全性；

表1 肾功能损伤程度估计药物剂量

（3）肾功能不全患者可适当延长用药间隔，使血药浓度有所缓解。计算公式为：肾功能不全时的用药间隔时间=肾功能不全时的血肌酐浓度/正常时的血肌酐浓度×正常时的用药间隔时间；

（4）肾功能不全患者应尽量选择不以肾脏排泄为主的药物，肾功能不全但肝功能正常者可以选用既有肾排泄又有肝排泄的双通道排泄药物；

（5）应用药物时注意药物之间的相互作用，避免同时使用的药物之间相互作用，出现肾毒性；

（6）对肾毒性大的药物，要进行血药浓度监测，根据血药浓度确定用药剂量和间隔时间，以制定个体化给药方案。

小结

肾功能不全患者是用药的高危人群，以住院患者和老年患者居多。通常临床上应用的常用剂量以标准剂量为准，但不同患者以标准剂量给药后所获得的疗效有一定的差异，一部分患者疗效满意，另一部分患者或因剂量不足疗效不佳，或因药量过大出现不良反应，因此，肾功能不全患者要根据患者病情个体化调整用药剂量。个体化给药不仅可以减少药物不良反应发生率，还可以提高患者的生活质量。

参考文献：

［1］张艳秀，蔡乐.重视肾功能不全老年患者的临床合理用药［J］.中国临床保健杂志，2021.10（5）：582-587.

［2］许敏，吴巧稚．肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整［J］．中国医院用药评价与分析，2017，17 (2) : 257-258，262．

［3］2019 AMEＲICAN GEＲIATＲICS SOCIETY BEEＲS CＲITEＲIA UPDATE EXPEＲT PANEL． American GeriatricsSociety 2019 updated AGS Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults［J］． J Am Geriatr Soc，2019，67( 4) : 674-694．

来源: 医路肾康