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作者：张欣中国康复研究中心

审核：张小年中国康复研究中心主任医师

“医生，我的胃管什么时候能拔啊？”

“医生，我想吃桃子、米饭、大肘子，哪怕让我尝一口也行，什么时候能吃啊？”

作为一名神经康复科医师，在工作中我经常会被患者或者家属问到类似的问题。民以食为天，尤其是对咱们中国人来说，“食”是件大事，能够随心所欲地吃真是无比幸福的一件事！但是很多脑卒中患者却不能像常人那样尽情享用美食。随着我国人口老龄化程度加剧，脑卒中的发病率逐年上升，其中吞咽障碍成为脑卒中最常见的并发症之一。

卒中后吞咽障碍是指患者大脑的神经损伤后，与吞咽相关的器官（如下颌、舌、软腭、咽喉、食管括约肌等）功能受损，导致患者不能安全有效地把食物由口送到胃内，以取得足够的营养和水分。患者表现为进食困难、进食呛咳、体重下降、反复的肺部感染、咽喉部不适感等症状，这些都会影响患者的康复进度和心理状态，严重的甚至会危及生命。

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卒中后吞咽障碍的患者往往由多学科的医护团队进行综合管理，但要想获得更好的康复效果，患者家属的积极配合也至关重要。那么作为家属，我们可以做些什么呢？今天我们就来谈一谈卒中后吞咽障碍最常见的一种情况——进食呛咳的应对方案。

一、卒中后出现进食呛咳时究竟发生了什么？

我们正常人吞咽食物是一个自然顺畅的过程，食物在口内经过咀嚼，形成食团，依次向咽部推送，引发吞咽反射，吞咽的瞬间气道的门会被“关”上，以防止误吸。而很多卒中后吞咽障碍的患者则会出现“门”关不严的情况，也就导致了本该进入食道的食物，却同时进入了气道。如果食团因各种原因进入气道，此时，大部分患者都会引发剧烈的咳嗽反射，但也有些患者是隐匿性的误吸，虽然误吸了但没有呛咳的表现，这种情况就要依靠医生来判断。目前神经内科医师都会非常关注卒中后患者吞咽的问题，所以卒中后早期患者经医师评估后不能经口进食的，家属要谨遵医嘱，贸然经口进食容易引发肺部感染，影响康复进程。我们可以等患者病情平稳后，请康复科医师对患者进行吞咽功能的动态评估及治疗。

二、医生说短期内不能经口进食，我们该注意什么？

发病后，如果医生嘱咐说完全不能经口进食，就会尽早给患者留置鼻饲管，经鼻饲管进食液态营养液或家属自备的打碎的食物，这个阶段关键是要保证足够的热量供应，以及饮食结构的合理。轻症非卧床患者所需的能量值：每天每千克体重25～35kcal；轻症卧床患者所需的能量值：每天每千克体重20～25kcal；重症急性应激期患者所需的能量值：每天每千克体重20～25kcal。如果鼻饲医院的营养液，营养都是搭配好的，主要关注总能量值且适合患者病情即可。

如果家属想要自备食物（如用料理机打碎食物），最好请医院的营养师指导饮食方案，因为一方面需要主食、蛋、奶、肉、菜结构均衡，另一方面在容量控制的前提下还要保证充足的能量供应（一般要求每次鼻饲量不超过400ml，但自备的主食常常需要加入比较多的水才能打成合适的稠度）。下图为我院营养科医师给患者量身定制的营养方案。

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确定好了喂什么、喂多少的问题，那么如何进行鼻饲呢？

（1）鼻饲前最好先完成翻身拍背雾化吸痰等操作，轻轻回抽胃液，以确定是否完全消化。

（2）定时定量进行鼻饲，每次鼻饲量不超过400ml，目前我院两次鼻饲时间一般间隔4小时。

（3）避免给予过热或过冷的食物,一般控制在30～40℃。

（4）每次鼻饲前后，注意用温开水冲洗鼻饲管。

（5）定期更换鼻饲管，聚氨酯胃管每45天需更换一次，PVC胃管每15天需更换一次。

（6）注意口腔卫生，至少做到每日2次清洗，及时清理分泌物，防止呼吸道感染。

（7）妥善固定鼻饲管，防止患者将胃管拔出。

（8）患者进食时的体位：①能坐起的患者，可取坐位进食，可借助抱枕等软性支撑物使患者保持更加舒适的状态，髋膝关节均为90°，双脚踩实在地面上，调整桌子高度与双肘齐平。②不能坐起者可采取半卧位，床头抬高30°～40°，仰卧、头部前屈。为什么要头部保持前屈呢？因为头前屈时舌根更靠近咽后壁，会厌反折成更接近气管入口上方的位置，也就使气道的“门”关得更严了，并且会厌谷增大，不易残留。③健侧卧位，食团流向咽部的健侧，并且可以保留在下咽部，而不会溢出到喉部；而且即使残留在下咽部，患者也可通过多次的空吞咽来清除残留物。

（9）进食结束后，至少维持半小时后再躺平，以防止食物反流。

三、医生说可以少量经口进食了，我们该注意什么？

有呛咳的患者常常会出现畏惧心理，不敢经口进食，尤其是饮水，家属应积极引导患者克服恐惧、自卑、紧张的心理，通过安慰和启发，鼓励其进食。

1.建议选择的食物

我们通常建议家属最开始经口喂食的时候选择一些有如下特点的食物：①聚集性：有适当的聚集性，不易松散。②黏附性：不容易黏附在黏膜上。③变形性：易于咀嚼、易于变形、密度均一。例如藕粉、酸奶、加了增稠剂的食物等。