作者：孙静婷 哈尔滨嘉润医院 副主任医师

审核：于洪洋 哈尔滨嘉润医院 主任医师

“医生，我看到什么东西都没有胃口”，“医生，我一咽东西嗓子就像刀割一样疼，什么都吃不了”，“医生，我治疗后呕吐得厉害，胆汁都吐出来了，我太痛苦了”……这些话语每一个和肿瘤相关的人都再熟悉不过，但是每每遇到这种情况，都会让医患双方一筹莫展。

60多岁的贾阿姨在“急性淋巴细胞白血病”治疗的道路上已经熬过了大半个年头，目前骨髓象完全缓解，毫无疑问在疾病的治疗方面她是成功的。贾阿姨是个性格开朗的人，病房里的孩子们都亲切地叫她“贾奶奶”，孩子们都很喜欢她，每当化疗使孩子们痛苦不堪时，就喜欢吃贾阿姨做的饭菜，而贾阿姨看着孩子们都还这么小、这么可爱就在和病魔抗争，对孩子们也都是有求必应，有时把自己的饭菜都分没了，就默默地买一个鸡蛋当一顿饭。

一天，我看见贾阿姨静静地坐在床边发呆，就走过去问她在想什么，谁料贾阿姨却哭了起来：“孙大夫，我的饭就在嘴里打转，可就是咽不下去啊。”

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在我的印象里，贾阿姨是个坚强的人，确诊“白血病”的时候她没有哭，头发都掉光了她没有哭，医院下了病危通知书她也没有哭，但是她却为了在“嘴里打转”的一口饭委屈得放声痛哭。我一时竟不知怎么安慰她，想起昨天她刚刚化疗结束，从治疗角度来说，化疗引起厌食、恶心甚至呕吐都是再正常不过的事情，但是如果任由厌食持续下去将导致营养不良，不仅会影响接下来的治疗，肿瘤也会逐渐增大，身体会慢慢消瘦，甚至出现一系列恶性循环的连锁反应，而且更重要的是，营养不良本身就可以导致死亡。

一、营养不良对肿瘤患者有什么影响？

1.营养不良在肿瘤患者中的发生率

肿瘤患者具有较高的营养不良发生率，有研究表明，15%～40%的肿瘤患者确诊时已存在营养不良，且抗肿瘤治疗可进一步增加营养不良的发生率。成年肿瘤患者营养不良发生率在38.7%～61.2%之间，取决于肿瘤类型及分期。住院患者中营养不良的发生率在20%～50%之间，取决于患者人群及用于诊断的定义和标准。儿童和青少年肿瘤营养不良发生率高达75%，具体取决于肿瘤类型、分期及用于诊断的定义及标准。

2.营养不良可能导致的后果

营养不良可导致肿瘤患者死亡率增高、生活质量下降、脏器功能衰退加速、机体恢复时间延长，这些综合问题将进一步增加医疗成本。

为什么营养不良会让肿瘤增长呢？恶性肿瘤患者是发生营养不良的高危人群。近年来，越来越多的研究发现，营养不良对肿瘤患者的危害极大，无论是从生理层面，还是心理层面，都对肿瘤患者造成不同程度的负面影响。不仅如此，患者营养状况与抗肿瘤治疗的效果也密切相关。营养不良可直接或间接地延误甚至是终止患者的治疗，可能因此缩短患者的生存时间，导致患者死亡。临床研究发现，严重营养不良的患者比营养状况良好或轻微营养不良的患者死亡风险高出2～5倍，甚至20%的恶性肿瘤患者直接死于营养不良，而非肿瘤本身，可见营养不良对于肿瘤患者的危害是不容忽视的。

二、肿瘤患者的营养治疗策略

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自20世纪60年代末以来，肠外营养与肠内营养相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多患者的营养状况得到很大改善。我们推荐肿瘤患者三阶梯营养治疗策略：营养风险筛查与评估、营养教育和膳食指导要贯穿于恶性肿瘤诊疗的全过程，患者经口进食不足时，推荐补充性肠内营养，首选口服营养补充，对于消化道功能基本正常，因进食障碍等原因而摄入不足时可考虑管饲喂养；通过经口进食和肠内营养仍不能满足营养素的需求时，肠内营养联合肠外营养，对肠内营养不可行或不耐受时，给予肠外营养。

1.肠内营养

只要患者仍有部分胃肠道功能，首选肠内营养途径。与肠外营养相比，肠内营养具有很多优点，更符合生理条件，肠内营养治疗途径首选口服营养补充，每天通过口服营养补充提供的能量400～600 kcal才能更好地发挥口服营养补充的作用。一般选择在两餐之间补充，如上午9点、下午3点和晚上8点。

口服营养补充的实施要注重细节，个体化给予营养治疗。个体化原则，即根据每一位患者的实际情况选择合适的营养制剂、量、方法和途径；注重细节，关注患者经口摄入营养补充剂的速度，液体的温度，液体的浓度，耐受程度（单次补充量及总量的控制），遵循量由少到多，速度由慢到快，浓度由低到高的原则。关注患者摄入时及摄入后短期内的体位情况。观察是否存在胃不耐受的情况及肠不耐受的情况，前者多与胃动力有关，表现为恶心、呕吐等，后者多与使用方法不当有关，表现为腹泻、便秘、大便次数、性质改变等。重视营养治疗中是否存在误吸、反流、腹胀、腹痛，以及肠鸣音、肠型的异常。

肠内营养治疗同时可配合应用改善食欲的药物治疗，如甲地孕酮160 mg（每天1次）、消化酶、益生菌、维生素和微量营养素等。肠内营养途径应始终作为营养治疗的首选，除非存在下列禁忌证，如肠梗阻、肠道壁缺血、严重的肠道出血、严重消化道瘘、严重的休克等情况。

2.肠外营养

补充性肠外营养是指在口服或肠内营养摄入不足时进行的肠外营养，它是肠内营养不足时的必然选择。经肠内营养不可行时，包括肠内营养不耐受或消化道功能不全时，如因放射性肠炎、肠梗阻、短肠综合征、腹膜癌等原因而导致肠功能严重障碍的患者，或合并乳糜胸、乳糜腹的患者，可以通过全肠外营养来维持患者的营养状态。根据营养风险（如NRS 2002≥3分）评估，应用肠内营养超过7天，仍不能满足60%的目标需要量时，应考虑给予补充性肠外营养；营养风险较高（如NRS2002≥5分）的患者，建议启动补充性肠外营养。肿瘤患者的营养状况及对肠内营养的耐受情况是决定应用补充性肠外营养的关键，对于部分营养受损严重的患者，需要应用肠内营养联合肠外营养的形式才能实现营养治疗目标。当患者的肠道功能逐渐恢复，则应逐步增加肠内营养而减少补充性肠外营养的应用。

参考文献

[1]潘宏铭.恶性肿瘤患者营养治疗指南解读[M].北京:北京大学医学出版社，2019,12:33-37.

[2]樊代明.中国肿瘤整合诊疗技术指南（CACA）营养疗法[M].天津:天津科学计数出版社，2023.2,3-12.

[3]丛明华.肿瘤营养教育理论与实践[M]].北京: 人民卫生出版社，2020,2-3.

来源: 中华医学会

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