孕产妇呼吸困难—警惕围生期心肌病

时学秀 张晓娟 孙同文

2023年1月24日凌晨2点，伴随着呼吸机、心电监护的滴滴声郑州大学第一附属医院综合ICU的医护人员一如既往的忙碌着，值班医生接到急救中心的电话：一名30岁孕37周孕妇呼吸困难2天，加重半天急需住ICU，“备床、呼吸机……”一系列准备工作有条不紊的快速完成。

看到患者，张晓娟医生心里咯噔一下， 这名孕妇可是个名副其实的胖妈妈，身高162cm，体重却达到120Kg，呼吸急促，端坐呼吸，双下肢中度指凹性水肿，不吸氧情况下血氧饱和度不到90%，血压却高达180/96mmHg，多名医护人员协助患者移至病床上后立即给予患者面罩吸氧，医生仔细询问病史，发现该患者既往无任何心脏疾病史，此次系第二次怀孕，首次怀孕时已发现高血压，分娩后血压恢复正常，这次怀孕因疫情等多种原因并未规律行产前检查，直到出现明显的呼吸困难才就诊，急诊超声显示左心增大，左心房内径约44mm，左心室内径约70mm，左室壁搏动普遍减弱，左心功能降低（收缩+舒张），EF 36%，结合患者病史，考虑患者围生期心肌病、心力衰竭，急需剖宫产，立即给予利尿、降压等治疗，并完善术前检查，联系产科、麻醉科、心内科、体外循环中心等多学科会诊做好充分的术前准备以应对术中可能发生的一系列紧急情况，例如心衰加重、恶性心律失常、心源性休克、大出血、失血性休克等。术前化验指标除BNP明显升高外无明显异常，孙同文主任早查房建议尽早剖腹产，当天上午产科医生便在各科室的协同下对患者进行了剖宫产术，整个手术过程所有人把心提到了嗓子眼上，孩子顺利剖出后母亲在手术室观察了2个小时无特殊不适，所有人才松了口气，被转至综合ICU继续治疗，3天后转至心内科，5天后出院继续药物治疗。

一曲《是妈妈是女儿》让大家听了泪眼婆娑，被评为今年春晚最感人的节目，每个妈妈都为了自己的孩子拼尽全力，妈妈的十月怀胎之苦、分娩之苦、养育之苦，大抵也只有我们做了父母才知道，那么差点夺走本文中妈妈生命的围生期心肌病是什么呢，我们从以下方面向大家介绍

一、围生期心肌病是怎么发生的？

围生期心肌病等心血管疾病已成为中国孕产妇除产科因素外的主要死亡原因，妊娠晚期至产后数月内均可发生，发病率约为1:300~1:15000，主要危险因素有多胎多产、家族史、吸烟、糖尿病、高血压、缺硒、子痫、营养不良、高龄、长时间应用β受体兴奋剂的保胎药等，发病机制尚未完全明确，可能与遗传因素、病毒感染、自身免疫反应、氧化应激等，垂体分泌的泌乳素在氧化应激下被裂解的小片段具有抗心肌血管生成和血管内皮损伤的作用，可通过多种机制引起心肌细胞代谢障碍。

二、围生期心肌病有哪些表现？

临床表现多为心衰症状，包括劳力性气短、乏力、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、水肿、心悸、胸闷等不适，少数患者发病时即为心源性休克、严重心律失常、血栓栓塞并发症或心脏性猝死，也有部分患者表现为咳嗽、气喘，临床上容易误诊为哮喘。

血常规和生化检查一般无明显异常，多发现β型利钠肽水平明显升高，肌钙蛋白轻度升高，D-二聚体升高，50%患者心电图表现为Q-T间期延长，出现心动过速则提示预后不良。超声心动图是诊断围生期心肌病的重要检查方法，所有临床怀疑围生期心肌病的患者均需尽快检查以明确诊断。

三、围生期心肌病怎么诊断？

1.于妊娠晚期至产后5个月之间首次发生的、以累及心肌为主的扩张型心肌病；

2.主要特征为心功能下降、心脏扩大，出现相关症状和体征；

3.既往无心脏病病史，无其他明确的心力衰竭原因；

4.超声心动图检查是诊断围生期心肌病的关键，表现为左心扩大，以左心室腔增大为著。诊断标准包括：左室射血分数(EF)<45%，缩短分数(FS)<30%，和(或)左心室舒张末期内径>60mm。

通过发病时间、病变特征及辅助检查可确立诊断，鉴别诊断应排除可能引起心功能不全的各种原因，包括妊娠前各种心脏疾病，如心瓣膜病、心肌炎、先天性心脏疾病，其他原发或继发性的心肌病和高血压性心脏病等。

四、围生期心肌病如何治疗？

产科治疗 建议提前终止妊娠，有手术指征者行剖宫产术；

改善心衰治疗 妊娠期可以应用地高辛、β受体阻滞剂、袢利尿剂以及减少前负荷的药物（如肼苯哒嗪和硝酸酯类），利尿剂和硝酸盐类是容量过负荷的治疗首选。产后可以考虑加用ACEI/ARB和盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂。抗凝治疗妊娠期首选低分子肝素，分娩前应暂时停用；伴有严重左室功能障碍或病情快速恶化的患者，推荐主动脉球囊泵、左室以及双室辅助装置、体外膜肺氧合治疗。

其他 近期研究表明泌乳素可能与围生期心肌病的发病相关，溴隐亭可能具有治疗作用，有观点推荐患者终止哺乳以降低泌乳素水平。一项小规模的研究显示溴隐亭治疗有效，但缺乏大规模的临床研究。因此是否应用溴隐亭及停止哺乳仍存在争议。

五、围生期心肌病的预后

围生期心肌病患者再次妊娠时，在围产期心功能很容易再次恶化，尤其是第一次心功能未完全恢复者预后更差，所以建议围生期心肌病患者首次产后实施避孕措施。围生期心肌病患者首次产后心功能完全恢复的患者可较好耐受二次妊娠。

围生期心肌病患者的预后可能与产后6个月内左心室体积及功能是否恢复有关，恢复者的5年存活率较高，如未恢复则病死率较高。高龄、多胎妊娠、心肌梗死、传导阻滞、产后仍有心功能减退或合并其他疾病者预后较差。围生期心肌病近期预后受到多因素影响，加强健康宣教工作，了解疾病的临床特征，尽早诊断，积极采取针对性干预措施，改善疾病预后状况，保障患者的生命安全。

来源: 危重医学专委会