慢性肾脏病5期（尿毒症）患者大多需要长期血液透析或腹膜透析治疗，其中血液透析患者占比最大，为了保证血液透析的质量，需要建立一个长期且良好的血管通路，以便更好地稳定患者的病情和改善患者的生活质量。尿毒症患者长期血液透析治疗的通路有：自体动静脉内瘘、人工血管动静脉内瘘、带涤纶套中心静脉导管，其中自体动静脉内瘘最常见，且并发症较少。

一、动静脉内瘘手术的类型 动静脉内瘘手术是一种外周血管显微外科手术，通常只需要行局部浸润麻醉或外周神经阻止麻醉，并且手术方式相对单一，手术时间短、并发症少、愈合快。动静脉内瘘的原理是在外周血管（通常是患者手腕部位或肘部）构建**“衔接动脉及静脉的快速血流动力学的血管通路”**，以达到血液透析治疗所需的血流量。常见有两种类型：
（一）、自体动脉内瘘：在腕部，常见游离出头静脉，离断头静脉后结扎远心端头静脉，将近心端头静脉与附近的桡动脉行端侧缝合（见下图1）；在肘部，游离出头静脉或贵要静脉，离断静脉后结扎远心端静脉，将近心端头静脉或贵要静脉与附近的肱动脉行端侧缝合。
（二）、人工血管动静脉内瘘：游离出需要衔接的外周静脉及外周动脉，并在动静脉之间的距离扩张一条皮下人工隧道，将一条人造血管通过该皮下隧道与外周动、静脉缝合衔接起来（见下图2）。

（图1：自体动静脉内瘘示意图）

（图2：人工血管动静脉内瘘示意图）

二、内瘘手术前应做哪些准备工作？ 严重贫血患者需要术前1周需要改善患者贫血状况（使用铁剂、促红细胞生长素或输血），存在感染灶的患者需要术前3天控制感染，合并其他基础疾病的患者需要术前3天稳定基础疾病。术前1天避免做剧烈运动，避免穿紧身衣物，保持心情舒畅，避免情绪波动，注意休息，保证睡眠质量。
此外，自体动静脉动静脉内瘘术需要行局部浸润麻醉，术前不需要禁食；若进行则人工血管动静脉内瘘术需要神经阻滞麻醉，一般需要手术前一天晚上开始禁食，这样才能避免神经阻滞麻醉期间发生呕吐，导致消化道食物反流入气道堵、塞气道风险**。**因此，对于内瘘手术来说，患者要在专业医护人员的指导下进行合理的饮食作息、及积极配合术前治疗及护理。

三、术后注意事项 **（一）、术后2周内：**功能正常的动静脉内瘘可触及震颤，听诊可闻及隆隆样杂音。术后3至5天常见手肿、手术切口皮肤渗血，可适当抬高患肢消肿，手术部位定期换药，定期观察缝合口渗血情况，其中少量渗血不必恐慌，常见皮下小血管渗血，可局部换药适当压迫止血，但罕见的异常局部血肿则需要紧急二次手术以排除大血管破裂出血并发症。
**（二）、术后2周：**动静脉内瘘手术后2周内拆线前不能用水清洗手术缝合口，不建议沐浴淋湿手术部位。术后2周内不能过度用力活动患侧肢体，避免手术部位血管挤压，形成局部血肿、甚至血管破裂大出血。手术两周可拆除手术缝线，2周后可使用手掌握持握力球锻炼前臂内瘘成熟。拆线后平时要注意保持内瘘穿刺部位清洁干燥，如果出现血肿或水肿应及时到医院就诊。
**（三）、术后2月后：**评估动静脉内瘘震颤正常，血管直径大于或等于5mm、内瘘皮肤无破损感染即可尝试行动静脉内瘘穿刺透析。
当患者在初次内瘘穿刺透析过程中出现穿刺部位疼痛、肿胀、麻木，或胸闷心悸等不舒服的症状，请及时咨询医生或护士； 术后2月顺利穿刺内瘘后，内瘘侧肢体应避免紧身衣袖、上止血带、血压计等压迫内瘘引起堵塞的风险； 日常在院外非透析时间需保持听、触诊内瘘的良好习惯，要定期到医院进行超声检查，了解内瘘是否通畅、有无感染和狭窄等情况； 如发现震颤减弱或无震颤，或出现内瘘侧手臂肿胀、疼痛或流血不止需及时向专业医护人员咨询，维护内瘘的正常使用功能，为健康透析保驾护航！

四、内瘘正常使用后，穿刺部位护理： 由于尿毒症患者规律血液透治疗，动静脉内瘘需要定期反复穿刺，穿刺点疼痛是血液透析治疗常见的并发症，多见于内瘘穿刺时所用的血管内穿刺针，可采取以下措施缓解：
1、局部冷敷：穿刺点用冰块冷敷，有利于血肿形成初期促进局部血肿消散、减轻疼痛。
2、压迫：使用弹力绷带进行局部压迫，以减少缺血组织的渗出。
3、理疗：可以采用红外线、紫外线、超短波等物理治疗，促进愈合。
4、药物治疗：术后疼痛明显者可遵医嘱给予止疼药物进行治疗，如布洛芬胶囊等。
5、抬高患肢：可以抬高患肢，促进静脉回流，缓解肢体肿胀、减轻疼痛。
6、局部热敷：可促进局部血液循环，加快后期血肿消散，
7、如果出现较严重的穿刺部位感染或全身炎症反应，请及时完成穿刺点分泌物细菌培养或血液培养，并在医生指导下使用对应抗菌药物。
综上所述，建立一个理想的长期血管通路最有效的方法是进行动静脉内瘘手术，高质量、稳定的动静脉内瘘在血液透析治疗过程中，是提高患者血液透析质量、生活质量和延长生存时间的重要措施之一。希望本文能为各位慢性肾脏病患者及家属解除对血液透析治疗动静脉内瘘的疑惑，并给大家带来一定的科普教育意义。

来源: 李正理-罗定市人民医院