免疫治疗，是近年来癌症治疗的研究热点。免疫疗法通过增强人体的免疫功能来对抗肿瘤。在中国，PD-1/PD-L1免疫治疗已经成为癌症治疗的重要手段之一。目前，临床上主要有两种免疫检查点抑制剂，分别是PD-1抑制剂和CTLA-4抑制剂。PD-1/PD-L1抑制剂主要是通过调节免疫细胞来影响肿瘤细胞的增殖、分化和死亡，从而达到抗肿瘤的效果。这种疗法的主要作用是阻断了PD-1/PD-L1通路，使人体的免疫系统能够识别出癌细胞并对其进行攻击。CTLA-4抑制剂是一种直接作用于T细胞表面受体，阻断了T细胞上PD-L1与其受体结合而导致T细胞识别肿瘤细胞的通路，从而达到抗肿瘤效果。由于这种疗法在临床试验中取得了非常好的疗效，目前已经有很多相关报道和临床试验在进行中。

图片来源于网络

一、免疫治疗是万能的吗？

首先，我们要明确的是，免疫治疗并不是万能的。目前，国内上市的两种免疫检查点抑制剂都只针对晚期癌症患者。例如，在中国，晚期非小细胞肺癌（NSCLC）一线标准治疗是免疫检查点抑制剂+化疗；而对于晚期非小细胞肺癌（NSCLC）一线标准治疗是免疫检查点抑制剂+化疗。对于一线标准治疗失败的患者，目前可以采用联合治疗的方式来提高疗效。美国癌症协会（AACR）指南指出：“在一项临床试验中，单用PD-1抑制剂，晚期NSCLC患者的客观缓解率仅为14.2%；而使用PD-1抑制剂联合化疗时，客观缓解率可达37.3%。”但这并不意味着患者只需要接受一种免疫疗法就能获得更好的治疗效果。因为肿瘤细胞具有高度的异质性，所以不同类型的肿瘤对同一种免疫治疗会产生不同的反应。例如，黑色素瘤对免疫治疗最为敏感；肺癌对PD-1/PD-L1抑制剂最为敏感；肾癌对CTLA-4抑制剂最为敏感；鼻咽癌对PD-1抑制剂最为敏感……因此，如果患者不能确定自己是否对哪种免疫疗法有反应，就需要考虑不同的治疗方案来获得更好的治疗效果。

图片来源于网络

（一）免疫治疗效果不佳？

虽然免疫治疗已经发展了近十年，但是在临床中，仍有不少患者不能从免疫治疗中获益。究其原因，主要是因为部分患者存在自身免疫功能低下或缺失，使免疫系统无法正常工作，导致患者无法从免疫治疗中获益。还有的患者则是因为存在其他疾病，例如糖尿病、高血压等，导致免疫功能受损或降低，从而影响到免疫治疗的效果。目前已有大量研究证实：癌症患者的自身免疫功能低下或缺失是影响免疫治疗效果的主要因素之一。因此，对于存在自身免疫功能低下或缺失的癌症患者，临床医生需要先了解其身体情况，然后针对具体情况制定个体化治疗方案。只有这样才能真正提高治疗效果，改善患者的生存质量。
（二）肿瘤会突变，免疫疗法无效？

肿瘤的突变会给免疫治疗带来挑战，但并非没有办法克服。目前已经有证据表明，肿瘤细胞通过调节其突变基因来对抗免疫治疗。在接受免疫治疗的患者中，有多达60%的患者可观察到肿瘤细胞中的突变，但只有一小部分患者会产生突变。在免疫治疗之前或之后，患者可能会出现一些微小的基因改变，这些微小的基因改变或许能帮助患者抵抗免疫治疗。但是，并不是所有的突变都能成为有效的免疫治疗靶点。在免疫治疗之前或之后检测到的突变，主要分为两大类：一类是由于肿瘤细胞本身产生的突变，这类突变并不能引起肿瘤细胞发生免疫反应；另一类是由其他原因造成的新发突变，这类突变被称为“病理性变异”。

图片来源于网络

二、免疫治疗只适合晚期癌症吗？

（一）免疫治疗有效，能让很多癌症患者“起死回生”

据统计，2018年我国新发癌症病例380.4万例，死亡病例199.1万例，发病率和死亡率分别为3.63/10万、2.88/10万，均超过了世界平均水平。就拿肺癌来说，据中国国家癌症中心发布的《2018年中国肿瘤登记年报》显示，我国肺癌发病人数和死亡人数分别占全球的53%和45%。尤其是在中国，肺癌已经成为恶性肿瘤的首位致死原因。由于肺癌早期症状不明显，确诊时大多已是中晚期，常规治疗方法疗效并不理想。但是近年来，随着免疫治疗技术的进步和药物研发的不断突破，以及越来越多临床研究的开展，让很多晚期肺癌患者重新获得了生存获益。特别是针对免疫检查点抑制剂的临床应用，大大改善了患者的生存质量和延长了生存时间。
（二）免疫治疗也有“副作用”，患者需注意

免疫治疗虽然可以给癌症患者带来获益，但是也有很多不良反应出现，如：
1、会出现疲劳、乏力、食欲不振、恶心、呕吐等症状。
2、会出现皮肤过敏反应，如皮疹、荨麻疹等。
3、会出现发烧和感染的情况，特别是在使用免疫治疗后的2周内。
4、免疫系统受损患者在使用免疫治疗后可能会出现淋巴细胞减少，需加强身体锻炼。
5、使用免疫治疗期间，要避免接触到一些放射性物质，如X线和γ射线等。
6、在使用免疫治疗期间，应尽量避免在免疫治疗之前和期间进行放射治疗。
7、对于患有高血压、糖尿病以及其他严重基础疾病的患者来说，在使用免疫治疗之前需要对其进行全面评估，然后再决定是否可以接受免疫治疗。

图片来源于网络

三、免疫治疗能彻底治愈癌症吗？

免疫治疗可以治疗多种癌症，但不是所有的癌症都可以使用免疫治疗。从临床上来看，除了血液肿瘤，大多数实体瘤都不太可能通过免疫治疗治愈。例如，黑色素瘤是一种对传统疗法非常敏感的肿瘤类型，但这种疾病的治愈率却非常低。相比之下，血液肿瘤、部分实体瘤（例如胰腺癌、肾细胞癌）的治愈率会更高。在全球范围内，黑色素瘤的5年生存率仅为1%左右。相比之下，黑色素瘤在其他类型肿瘤中的5年生存率较高，例如非小细胞肺癌的5年生存率可以达到40%-50%，前列腺癌患者的5年生存率可以达到60%-70%。因此，对于晚期黑色素瘤患者来说，如果通过免疫治疗没有获得完全缓解或客观缓解，就不能排除肿瘤复发或进展。因此在治疗过程中需要定期进行肿瘤标志物和影像学检查来监测肿瘤进展。如果患者出现肿瘤复发或转移症状，就需要及时重新评估免疫治疗方案。对于免疫治疗不能治愈癌症的患者来说，如果他们有足够的经济实力和选择条件去进行免疫治疗，也可以接受更高级别的癌症治疗。

图片来源于网络

目前国内外均有针对不同适应症开展的临床研究，但国内与国外仍存在一些差异。例如，在适应证的选择上，国外有一部分患者只需要使用一种免疫疗法就可以达到治疗效果；而在国内则有一些患者需要接受多种治疗方案来达到更好的治疗效果。因此，如何选择合适的治疗方案、如何合理地联合应用各种治疗方案是每一位肿瘤患者和肿瘤医生需要面对的问题。

来源: 李焕庭-罗定市人民医院