原文刊发于《中国肿瘤临床》

概述

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指在外科治疗的多个环节中采取新方法，以减少患者生理与心理的创伤应激[1]，提高围术期的安全性与满意度，缩短术后住院时间。乳房再造是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，可最大限度恢复患者的自然外形，提高患者生存质量，已成为乳腺外科发展的趋势。2016年ERAS协会首次提出了乳房再造ERAS共识，但内容尚不具体[2]。目前，国内已有对 ERAS 乳房再造应用的探索，但尚未达成共识。

为此，中国抗癌协会肿瘤整形外科专业委员会、中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会，以循证医学为基础，结合我国临床实践，制定乳房再造ERAS中国专家共识，以期推动 ERAS 在我国乳房再造临床实践中的应用。根据分级建议评估体系工作组（grading of recommendations assessment development and evaluation system， GRADE）推出的证据质量分级和推荐强度系统，证据质量分级为“高、中、低、极低”级别，推荐强度分为“强烈”和“一般”级别（表1，2）。本共识共18条推荐意见。

01

术前宣教

告知患者不同时机和方式乳房再造的利弊，应用量表等工具评估患者的个人价值观和选择偏好，帮助患者进行决策。适当进行心理干预，减少患者的焦虑、恐惧，减少患者的决策后悔。告知患者手术风险和术后效果，合理化患者的预期[3]。

证据级别：低级别

推荐等级：强烈推荐

02

术前病史采集

**1）吸烟和酗酒：**吸烟导致乳房再造术后并发症发生率增加，包括皮瓣坏死、感染、腹壁膨出或腹壁疝等[4]。**吸烟患者不建议使用需显微吻合的自体组织皮瓣移植。**酗酒是乳房再造术部位感染的独立危险因素[5]。推荐患者术前戒烟（包括二手烟），戒酒至少1个月对手术有利[6]。

证据级别：吸烟中级别，酗酒低级别

推荐等级：强烈推荐

2）合并症：****血糖控制不佳影响伤口愈合，术前应糖化血红蛋白≤8%。**3级高血压（血压≥180/110 mmHg）**患者需将血压稳定在血压≤140/90 mmHg水平，保证手术安全。结缔组织病合并血管炎或自身免疫性疾病患者不建议行需显微吻合的乳房再造术，假体乳房再造术也应慎重[7]。

证据级别：血糖高级别，高血压中级别，结缔组织病低级别

推荐等级：强烈推荐

**3）肥胖：**肥胖即体质指数（BMI）>30 kg/m2 增加皮瓣坏死和供区并发症发生率，应鼓励患者减肥，达到BMI≤30 kg/m2 。对于未达标者应行术前告知及围手术期处理[5]。

证据级别：高级别

推荐等级：强烈推荐

**4）术前用药：术前使用糖皮质激素类药物、化疗、内分泌治疗（他莫昔芬）及抗血管生成药物（如贝伐单抗等）**可能增加血栓栓塞风险[8]。建议术前停药14天。降糖药（如二甲双胍）、降压药（如复方降压片）、抗凝药（如阿司匹林）术前亦需停药[9]。停药时间及替代治疗建议咨询相关专科医生。

证据级别：中级别

推荐等级：强烈推荐

**5）既往手术史：**既往腹部手术史（剖宫产、阑尾切除术、腔镜手术等）并非腹部皮瓣行乳房再造的绝对禁忌证，要充分考虑手术疤痕对皮瓣供血范围以及术后美学效果的影响。**有腹部吸脂术史患者不建议选择腹部皮瓣。****既往乳房手术（有乳房整形术、保乳术、良性乳房肿瘤切除术史）疤痕可能影响乳房切除皮瓣的血供，**特别是乳头乳晕的血供。

证据级别：中级别

推荐等级：强烈推荐

6）既往胸部放疗史：既往胸部放疗史增加乳房再造术后并发症风险和血管吻合难度，影响扩张器的扩张效果。

证据级别：低级别

推荐等级：强烈推荐

**7）肿瘤家族史：**应着重了解患者恶性肿瘤家族史，尤其是乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、胰腺癌。必要时行基因检测，包括但不限于BRCA基因。

证据级别：高级别

推荐等级：强烈推荐

03

术前评估

1）乳房形态评估：在自然站立位对乳房形态进行测量和评估，包括人工线性测量、二维照片和3D扫描等方法[10]。

证据级别：中级别

推荐级别：强烈推荐

2）乳腺肿瘤评估：包括病史采集、体格检查及影像学检查。明确原发肿瘤的大小、数目、位置、分布范围、乳头乳晕乳房皮肤有无受累及区域淋巴结状况。并综合评估肿瘤分期、分子分型、新辅助治疗及术后放疗可能性。

证据级别：高级别

推荐级别：强烈推荐

**3）淋巴水肿风险评估：**主要包括病史、术式、综合治疗方案、肢体周径/体积的测量以及影像学检查（如放射性核素淋巴闪烁显像、吲哚菁绿造影、磁共振淋巴管造影）。

证据等级：中级别

推荐强度：强烈推荐

**4）乳腺肿瘤的切除术式选择：**应根据患者年龄、肿瘤特征及意愿等多种因素决定切除术式。所有乳房切除术均在不宜保乳或保乳失败的情况下才进行。是否保留乳头乳晕取决于乳头及其后方是否受到肿瘤侵犯。肿瘤表面皮肤未受累可予以保留。对于BRCA1/2突变携带者行预防性乳房切除应慎重考虑。

证据级别：中级别

推荐级别：强烈推荐

5）再造时机的选择：乳房再造时机分为即刻再造和延期再造。在选择乳房再造时机时需充分考虑患者预后及放疗因素。对于炎性乳腺癌不建议行即刻乳房再造，如伤口关闭困难，可选择自体皮瓣或植皮方式修复创面。放疗对乳房再造的美学效果产生不利影响，而乳房再造也可能因出现伤口愈合问题而导致放疗延迟。

证据级别：中级别

推荐级别：强烈推荐

**6）再造方式的选择：**对于有胸部放疗史的患者，基于假体的再造会显著增加包膜挛缩、假体移位、假体外露、感染和再造失败的风险，应优先选择自体组织再造方案[11]。**对于术后放疗的患者，如选择假体乳房再造应充分考虑放疗增加包膜挛缩等严重并发症的风险。**研究显示，乳房的腔镜再造术和开放术对肿瘤安全性相当，美学效果良好，可适当的选择患者；机器人手术有3D视野、模拟手腕运动等优点，但费用较高，开展单位较少，需谨慎开展[12]。

证据级别：中级别

推荐级别：强烈推荐

**7）穿支皮瓣计划：**对于拟行游离皮瓣乳房再造术的患者，建议行供区CT血管造影，亦可考虑行受区CT血管造影。

证据级别：高级别

推荐强度：强烈推荐

04

术前禁食水

术前6 h禁食，之前可进食淀粉类固体食物。术前 2～4 h 口服含碳水化合物饮料可在一定程度上缓解应激反应，术前 2 h禁饮[13]。目前，对糖尿病患者术前使用碳水化合物的安全性和临床获益研究较少，国内尚缺乏大样本量的临床研究。

证据级别：中级别

推荐等级：一般推荐

05

抗生素使用

有植入物或手术时间超过3 h均建议预防性使用抗生素。

1）预防性使用抗生素，可选择一代头孢菌素，过敏者可选择克林霉素。

2）手术开皮前0.5～1.0 h静脉输注抗生素，手术时长超过3 h可追加使用1次。

3）预防性使用抗生素不超过24 h。

4）是否使用抗生素浸泡植入物建议参考植入物使用说明书。

5）目前常规推荐生理盐水、碘伏反复冲洗术腔，抗生素冲洗术腔意义尚不明确[14]。

证据等级：中级别

推荐级别：一般推荐

06

皮肤准备

传统的大面积去除毛发观念应转向彻底消毒与清洁。术前使用碘伏-酒精或安尔碘清洁皮肤。对于腹部皮瓣手术，应认真清洗脐部，去除污垢[15]。

证据等级：高级别

推荐级别：强烈推荐

07

术前、术中恶心呕吐的预防

女性、低龄（年龄<50 岁）、晕动病，或术后有恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）病史、非吸烟、吸入麻醉、麻醉时间过长以及术后给予阿片类药物等是 PONV 的危险因素。5-羟色胺亚受体拮抗剂、地塞米松、氟哌利多或氟哌啶醇是预防 PONV最有效且不良反应较小的药物。对高危患者可采用 2～3 种组合药物预防。PONV 高危患者的麻醉选择包括：围术期使用有效的止吐药物、丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉，选用短效阿片类药物如瑞芬太尼，围术期阿片类药物用量最小化，保障手术患者足够液体量等[16]。

证据级别：低级别

推荐等级：强烈推荐

08

术前镇痛与抗焦虑

**1）术前镇痛：**术前根据手术创伤程度进行预防性镇痛可缓解术后疼痛，降低术后谵妄风险以及减少术后镇痛药物剂量。**术前用药包括非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）和选择性 Cox-2 抑制剂等。**术中低阿片多模式镇痛策略有利于术后快速恢复，在切皮前 30 min 给予 NSAIDs 可预防炎性痛；麻醉或手术开始前可实施外周神经阻滞或切口局部浸润镇痛。

证据级别：中级别

推荐等级：强烈推荐

**2）术前抗焦虑：**除术前宣教外可酌情给予非药物或药物干预。非药物干预包括音乐疗法、心理干预、催眠疗法、引导性想象法、针灸，药物干预包括苯二氮䓬类药物、普瑞巴林、褪黑素。

证据级别：中级别

推荐等级：强烈推荐

09

麻醉方式

**选择全身麻醉联合椎旁神经阻滞、外周神经阻滞或切口局部浸润镇痛等可满足手术无痛的需求，并抑制创伤所致的应激反应。**麻醉药物的选择应以手术结束后患者能够快速苏醒、无药物残留效应和快速气管拔管为原则。因此，首选短效镇静药和短效阿片类镇痛药如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，及肌松药如罗库溴铵、顺式阿曲库铵等[17]为全身麻醉用药。

证据级别：中级别

推荐等级：一般推荐

10

预防术中低体温

术中应常规监测患者体温直至术后，保证液体输注温度，可借助加温床垫、加压空气加热（暖风机）或循环水服加温系统、输血输液加温装置等，维持患者核心体温不低于 36 ℃[18]。

证据级别：中级别

推荐等级：强烈推荐

11

围手术期静脉液体管理

液体治疗既要避免容量不足导致的组织低灌注，也要避免容量过负荷产生的不良反应。应监测心血管系统功能和血管内容量匹配度，提倡目标导向液体治疗[19]。补充生理需要量或纠正组织间液脱水，首选平衡盐溶液。胶体液可作为严重低血容量患者需大量输液时晶体溶液的补充，或作为术中大出血时暂时的容量替代。

证据级别：中级别

推荐等级：强烈推荐

12

术后镇痛

**术后镇痛推荐采用多模式镇痛方案[20]，**如局麻药切口浸润镇痛、连续浸润镇痛、外周神经阻滞联合低剂量阿片类药物、患者自控静脉镇痛和 NSAIDs，局麻药物可选用罗哌卡因、利多卡因和布比卡因等。围术期非阿片类药物镇痛包括对乙酰氨基酚、NSAIDs、静脉输注利多卡因、右美托咪定及氯胺酮等，均有助于改善镇痛效果并减少使用阿片类药物。

证据级别：中级别

推荐等级：强烈推荐

13

术后护理

**1）术后生活护理：**术后24 h内恢复饮食，建议选择低脂、低胆固醇和优质蛋白质饮食，多吃新鲜果蔬及富含纤维素的食物。患者麻醉苏醒后，即可少量饮水，术后第1日晨可不限制饮水量。建议术后常规助便、雾化，腹部伤口加压包扎减轻伤口张力。

证据级别：中级别

推荐等级：强烈推荐

**2）深静脉血栓的预防：**术前常规行双下肢彩色超声检查及凝血功能检测，排除深静脉血栓后，术后可使用压力泵抗栓、床上踝泵运动等物理治疗。对于术前检查异常患者，建议专科会诊，术中避免腘静脉压迫。对于高危患者应定期监测D-二聚体，关注患者自觉症状，必要时给予低分子肝素钙治疗，通常预防性使用3～5天。鼓励患者早期下床，已有血栓形成患者应抬高患肢、限制活动、禁止局部按摩并使用抗凝药物。

证据级别：中级别

推荐等级：一般推荐

14

术后皮瓣管理

对于游离皮瓣手术或时长超过8 h的手术患者，术后第1天建议复查血常规、肝肾功能、电解质等。必要时可使用人血白蛋白或血液制品。地塞米松可降低术后皮瓣水肿，减轻术后疼痛。游离皮瓣血管危象大多发生在术后72 h内，需密切监测。推荐监测频率为：第1天1次/h，第2天1次/2 h，第3天1次/3～4 h, 术后4～7天2次/天。出现血运障碍应提高监测频率并及时处理，必要时手术探查。

对皮瓣的临床评估辅以手持多普勒超声检查，对于埋没型皮瓣可使用植入式多普勒探头（表3）。对温度的监测推荐使用红外热成像设备[21]。

证据级别：中级别

推荐等级：强烈推荐

15

术后伤口管理

常规采用逐层缝合方式关闭伤口。使用可吸收线、抗菌缝线缝合、皮肤黏胶剂对于伤口瘢痕形成和并发症发生无显著性差别。应每日观察伤口情况，并进行换药，尤其应注意引流管部位的清洁，避免逆行感染。

证据级别：中级别

推荐等级：强烈推荐

16

管道的放置与拔除

**1）引流管：**引流管的放置需参考所取用皮瓣的部位以及手术创面的大小，并分别接负压引流，保证引流通畅。拔除标准通常为淡黄色或淡血性清亮液体<30 mL/24 h。可根据术式酌情调整拔管标准。

证据等级：中级别

推荐级别：强烈推荐

**2）导尿管：**导尿管应在麻醉起效后或麻醉诱导期放置，术后当患者自主排尿功能恢复予以拔除。

证据等级：中级别

推荐级别：强烈推荐

17

并发症的预防与处理

1）植入物乳房再造

①轻微血肿和血清肿可自行吸收，严重者需要及时清除。

**②注意鉴别红乳房综合征与术后感染：**对于红乳房综合征可随访观察。考虑感染时应行细菌培养及药敏实验、血常规、降钙素原等感染指标监测。保持引流通畅，及时使用抗生素。保守治疗无效时，须取出植入物，彻底清创，可改为自体组织再造，或延期再造。

③早期发现****假体轻度移位或转位并及时矫正，严重者需手术修整。

④乳房皮瓣坏死或乳头乳晕全层坏死时，视创面深部情况决定处理方式，如为自体组织可保守处理，如为植入物则应积极外科干预。

⑤包膜挛缩Ⅰ～Ⅱ级不需处理，Ⅲ～Ⅳ级可行包膜切除或松解并更换假体，或者改用自体组织行乳房再造。

⑥假体或扩张器破裂需更换植入物，必要时需重新扩张患侧乳房。

⑦术后不对称可行二期修整。

证据级别：高级别

推荐等级：强烈推荐

2）自体组织乳房再造

①动脉供血不良可通过升温、侧灯照射、扩血管药物、调整体位解除血管蒂部压迫等措施解救；静脉回流不良可通过皮瓣远端按摩、针刺等措施解救。游离皮瓣移植出现血管危象要及时探查。如出现部分皮瓣坏死，应待坏死边界清晰后进行局部清创[22]。

②腹壁膨出可保守治疗，腹壁疝需明确缺损部位的筋膜边界，切除疝囊，外科补片可以覆盖方式加固腹壁。

证据级别：高级别

推荐等级 ：强推荐

18

早期活动与功能锻炼

**1）早期活动：**术后清醒即可半卧位或适量床上活动；术后24 h即可开始下床活动，建立每日活动目标，逐日增加活动量。

证据级别：中级别

推荐等级：强烈推荐

2）术后近期功能锻炼：

**①上肢功能锻炼：**术后1～3天：指掌及手部力量练习；术后4～7天：腕部及肘部屈伸运动；术后8～14天（引流管拔除、伤口拆线后）：肩关节伸展等功能锻炼。植入物乳房再造术后3个月应尽量减少患侧上肢外展运动。

证据级别：中级别

推荐等级：强烈推荐

**②呼吸功能锻炼：**深呼吸锻炼，躯干旋转呼吸（术后1周后）；双手抱头（旋转）呼吸（术后4～6周及以后）。

证据级别：中级别

推荐等级：强烈推荐

**3）内衣选择：植入物乳房再造术后使用弹力绷带固定乳房位置，力度适宜，至少使用3个月。**避免使用带棉垫或聚拢型胸衣。需根据患者乳房大小、形态、伤口愈合等情况，考虑是否穿戴专业压力胸衣。腹部皮瓣乳房再造术后需穿腹带，腹直肌肌皮瓣转移（transverse rectus abdominis myocutaneous flap，TRAM）术后穿6个月，腹壁下动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric artery perforator，DIEP）术后穿1个月。带蒂TRAM乳房再造术后首选无钢圈胸衣。

证据级别：低级别

推荐等级：强烈推荐

4）淋巴水肿预防措施：

**①基础预防措施：**识别水肿早期症状，行患肢保护及皮肤护理、适宜的功能锻炼、良好的生活方式。

**②高风险预防措施：**手法淋巴引流，佩戴弹力袖套，正规指导下进行渐进式抗阻力运动。

**③预防淋巴水肿的外科手段[23]：**淋巴管静脉吻合术和血管化淋巴结移植术作为预防手段的循证医学证据不足，需谨慎开展。

证据级别：中级别

推荐级别：强烈推荐

本文无影响其科学性与可信度的经济利益冲突。

End

专家组成员

顾问

董佳生 上海交通大学附属第九人民医院

金 锋 中国医科大学附属第一医院

任国胜 重庆医科大学附属第一医院

邵志敏 复旦大学附属肿瘤医院

王永胜 山东省肿瘤医院

吴 炅 复旦大学附属肿瘤医院

张 瑾 天津医科大学肿瘤医院

周 晓 湖南省肿瘤医院

组长

尹 健 天津医科大学肿瘤医院

王国年 哈尔滨医科大学附属第四医院

强万敏 天津医科大学肿瘤医院

委员

丁泊文 天津医科大学肿瘤医院

龚益平 武汉大学人民医院

韩宝三 上海交通大学医学院附属新华医院

韩思源 中国医科大学附属第一医院

胡 震 复旦大学附属肿瘤医院

孔荣华 山东省肿瘤医院

李文涛 河南省人民医院

李 赞 湖南省肿瘤医院

刘运江 河北医科大学第四医院

刘真真 河南省肿瘤医院

罗 静 四川省妇幼保健院

缪长虹 复旦大学附属中山医院

欧江华 新疆维吾尔自治区肿瘤医院

欧阳忠 厦门大学附属第一医院

裴 静 安徽医科大学第一附属医院

裘佳佳 复旦大学附属肿瘤医院

屈 翔 首都医科大学附属北京友谊医院

任 予 西安交通大学第一附属医院

史京萍 江苏省人民医院

宋达疆 湖南省肿瘤医院

宋小花 湖南省肿瘤医院

孙敬岩 天津医科大学肿瘤医院

孙 莉 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院

孙正魁 江西省肿瘤医院

唐 军 中山大学肿瘤防治中心

陶 凯 北部战区总医院

王 川 福建医科大学附属协和医院

王立萍 哈尔滨医科大学附属第四医院

王 燕 天津医科大学肿瘤医院

王子函 首都医科大学附属北京友谊医院

吴新红 湖北省肿瘤医院

杨华伟 广西医科大学附属肿瘤医院

杨碎胜 甘肃省肿瘤医院

尹毅青 天津医科大学肿瘤医院

于志勇 山东省肿瘤医院

俞 洋 中国科学院大学附属肿瘤医院

张景华 唐山市妇幼保健院

章一新 上海交通大学附属第九人民医院

周建大 中南大学湘雅三医院

执笔人

丁泊文 天津医科大学肿瘤医院

来源: 中国肿瘤临床