作者：张 奇 首都医科大学附属北京天坛医院

审核：冯力民 首都医科大学附属北京天坛医院 教 授 主任医师 妇产科主任

宫腔镜手术是妇产科中常用的腔镜手术，具有安全、创伤少、术后恢复快等特点。随着该手术在临床中的广泛应用，其并发症也被发现，主要包括出血、子宫穿孔、空气栓塞、感染等。其中，空气栓塞是宫腔镜术中严重、罕见且致命的并发症。

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一、为什么会发生空气栓塞

我们先来了解一下什么是空气栓塞，空气栓塞指的是外界空气从破损的血管进入到体内血液循环系统的过程，按照血管的不同可以分为动脉空气栓塞和静脉空气栓塞。

手术中，空气栓塞的发生需要具备以下3个条件：血管破口、开放的血管壁附近有气体存在及血管内外的压力差。

宫腔镜手术引发空气栓塞的原因是宫腔镜手术时子宫内膜下丰富的静脉血窦在被破坏，开放的血管为气体进入循环系统提供了途径。例如，手术过程中，宫腔镜器械的反复置入和取出，顺势将强气流带入子宫腔内，以及子宫腔和子宫颈扩张时长期暴露在空气中等，均易导致静脉空气栓塞。

另外，宫腔镜手术患者多采用膀胱截石位，为方便操作同时采用头低足高位，足部静水压、静脉压均低于心脏平面，使手术部位与右心房之间形成静脉压力差。

当子宫静脉遭到损伤后，此时开放的静脉血管高于心脏水平，血管内的静脉压低于大气压，气体就会被动地进入血管内，从而引发空气栓塞。

手术中的其他一些操作也有可能使子宫腔内的气体压力增加，如治疗中电切操作时组织燃烧形成的气体增大子宫腔内的压力，加上膨宫液体不断灌洗的压力，导致气体主动进入开放的血管内。

二、空气栓塞可造成严重危害

静脉气体栓塞的病理生理改变和临床表现形式与进入血管的气体体积大小和进入速度有关。

如果进入循环系统的空气量非常小且速度缓慢，这部分气体可以在肺部毛细血管被过滤掉，不会出现任何症状。若短时间内中等量或大量的气体进入血液循环，则会形成空气栓塞。

在宫腔镜手术中，并发静脉空气栓塞对心血管系统、肺和脑部功能都产生严重影响。当空气随静脉血流进入右心后，与心脏内血液搅拌混合形成大量泡沫，泡沫阻塞肺动脉的血流通道，从而阻碍血液循环，进一步引起组织器官的缺氧，造成肺水肿、肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、心搏骤停等，临床上可具体表现如下。

1.患者通常发病急促，在疾病早期即可出现呼吸困难、持续咳嗽、憋气呼吸不畅、胸痛。因缺氧，甚至会出现发绀。引起急性右心衰竭，血压降低、肺动脉压升高，表现为各种快速的心率失常或心动过缓，继而心脏停搏。

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在许多病例中还会出现反向性的气体栓塞，此时气体堵塞全身各脏器的动脉血管，导致脏器缺血梗塞，尤其是通过血-脑屏障引起中枢神经系统障碍，由最轻度不适感到严重的昏迷。

2.心电图可出现急性肺心病的心电图改变，包括出现肺性P波，右束支传导阻滞、右心劳损等征象。

3.肺部的体征包括啰音、哮鸣音和呼吸急促等，X线胸片可能表现为双肺浸润性改变。

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三、如何避免和处理空气栓塞

宫腔镜术中发生气体栓塞时起病急速，处理手段非常有限，常导致患者死亡或严重伤残。因此，要特别重视该并发症的预防[1]。

根据气体栓塞发生的条件，宫腔镜术中预防空气栓塞可以分为术前预防和术中监测两个方面。术前应尽量排空器械残留的空气，如膨宫液管内的空气，并且采用“Y”形连接器，减少进入子宫腔的气体。术中做好常规监测，尤其是呼气末二氧化碳分压的监测（呼气末二氧化碳分压降低是发生气体栓塞的早期敏感指标）。手术时应减少器械的移动幅度及进入子宫腔的次数。

手术过程中引起空气栓塞时，医生会按照以下6个步骤对患者进行处理。

应立即停止操作，排空子宫内液体，可在阴道内放置湿纱布以阻止气体再继续进入血管。

纠正患者头低臀高位的姿势，防止气体被动地再进入血管。

及时给患者吸入纯氧，使血液中气泡直径变小，促进气泡的吸收，有助于缓解低氧血症。同时放置中心静脉导管，监测心肺动脉压。

对于发生心搏骤停、呼吸停止的患者，立即行心肺复苏。

适当运用血管活性药物，使患者呼吸、循环系统处于平稳状态。另外，注射大量0.9%氯化钠溶液可以促进血液循环，缓解休克症状。

进行高压氧舱治疗，吸入高压氧能有效改善由空气栓塞引起的缺血、缺氧。

参考文献

[1]曹京红,翟建军,彭燕梅,等. 宫腔镜手术并发症的诊治和预防. 中国医刊, 2022,5 7(2): 126-129.

来源: 中华医学会

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