创伤性事件是指威胁到个体生命、身体或精神世界完整性的严重事件,包括战争、暴力犯罪、性侵害、严重交通意外、自然灾害与长期监禁等。流行病学证据表明有大约5 ~ 12% 的人在遭遇创伤性事件后可能发展为创伤后应激障碍( Posttraumatic stress disorder,PTSD)1。PTSD 是一类常见的精神障碍,以再体验、高度唤醒和回避反应三大主要症状为特征。PTSD 通常在创伤事件发生三个月后出现,但也可能在事发后数个月至数年间延迟发作,如何对经历创伤事件的人群进行准确评估,有助于对PTSD 的早期识别和治疗,有利于患者的预后和社会功能的恢复。目前国际上用于PTSD 的评估工具主要分为两类,分别是筛查量表和诊断量表,现就两类量表进行详细说明2。

创伤性事件是指威胁到个体生命、身体或精神世界完整性的严重事件,包括战争、暴力犯罪、性侵害、严重交通意外、自然灾害与长期监禁等。流行病学证据表明有大约5 ~ 12% 的人在遭遇创伤性事件后可能发展为创伤后应激障碍( Posttraumaticstress disorder,PTSD) 1。PTSD 是一类常见的精神障碍,以再体验、高度唤醒和回避反应三大主要症状为特征。PTSD 通常在创伤事件发生三个月后出现,但也可能在事发后数个月至数年间延迟发作,如何对经历创伤事件的人群进行准确评估,有助于对PTSD 的早期识别和治疗,有利于患者的预后和社会功能的恢复。目前国际上用于PTSD 的评估工具主要分为两类,分别是筛查量表和诊断量表,现就两类量表进行详细说明。

一、PTSD 筛查量表PTSD 筛查量表( screening questionnaire)主要包括4个,分别是:

1. 创伤筛查问卷( Trauma Screening Questionnaire,TSQ)

TSQ 是基于PTSD 症状量表-自评版( PTSDSymptom Scale - Self -Report Version) 改编而成的,包括10 道题,要求被试在创伤事件发生后,对于过去一周内是否出现两次以上的症状进行自评,项目采用“是、否”两极评分的方式。划界分数为至少6 项再体验或高度唤醒症状。有研究发现,TSQ的敏感度为0.85,特异性为0.89,阴性预测值为0.98,阳性预测值0.483。

2. 初级保健创伤后应激障碍( Primary CarePosttraumatic Stress Disorder,PC-PTSD)

PC- PTSD 题目比较少,只有4 道题,包括PTSD 的再体验、高度唤醒、麻木和回避三个维度,项目采用“是、否”两极评分。尽管题目数较少,但是该量表使用效果较好,有研究发现当PC-PTSD 的划界分数为3 分时,敏感度78%,特异性87%4。

3. Breslau 筛选测验( Breslau screening test)

该测验共7 个项目,其中包括5 个回避症状和2 个高度唤醒症状,采用“是、否”回答,敏感度85%,特异性84%5。

4. SPAN

该量表是自评筛查量表,是从Davidson 创伤量表( Davidson Trauma Scale) 抽取一部分题目形成的,SPAN 源于4 个项目名称的首字母,包括惊吓( Startle) 、生理唤醒( Physiological arousal) 、愤怒( Anger) 和麻木( Numbness) ,该量表划界分数为5 分,研究发现量表诊断效率0.88,敏感度0.84,特异性0.91,阳性似然比9.11。SPAN 在国内的应用研究发现,中文版SPAN ( SPAN-C) 内部一致性系数0.77,重测信度0.90,划界分数5 分时诊断准确性为0.8。

二、PTSD 诊断量表PTSD 诊断量表( diagnosis questionnaire)的种类较多,主要包括结构式访谈和自评量表两类。其中结构式访谈被看做是PTSD 诊断的金标准,主要包括DSM-III-R 结构式临床访谈( Structured Clinical Interview for DSM-III-R),PTSD 量表结构式访谈( Structured InterviewPTSD measure,SIP) 和PTSD 临床量表(ClinicianAdministered PTSD Scale,CAPS) 。但是由于结构式访谈用时较长,对主试操作要求较高,因此许多自评式量表表现出巨大的潜在优势和临床应用价值,这些自评量表主要包括事件影响量表( Impact of EventsScale,IES) ,密西西比战斗和非战斗量表( the Mississippi Scales for Combat and Non-combat) ,简版密西西比量表( the Short Form of the MississippiScale) ,宾思调查表( the Penn Inventory) ,PTSD清单( the PTSD Checklist,PCL) ,创伤后诊断量表( the Post - traumatic Stress Diagnostic Scale,PDS) ,Davidson 创伤量表( the Davidson Trauma Scale,DTS) 。现就主要量表介绍如下。

( 一) 自评式量表1. Davidson 创伤量表( Davidson Trauma Scale,DTS)

DTS 是自评量表,包括17 道题目,对每个症状的频率和严重程度进行了评分,涵盖了PTSD 的三个症状群。其中1-4 题和17 题反映的是PTSD 标准B ( 再体验) 的症状,5-11 题反映的是标准C( 回避和麻木) 的症状,12-16 题反映的是标准D( 高度唤醒) 的症状。每个项目为5 级评分( 0-4) ,总分136 分。诊断标准为被试在过去一周内出现至少1 项闪回症状、3 项回避/麻木症状和2 项唤醒症状两次以上,即可诊断为PTSD。该量表具有较好的信效度,重测信度0.86,内部一致性信度0.99,划界分数为40 分,阳性预测值0.92,阴性预测值0.79,诊断效率0.83。中文版Chinese versionof the DTS ( DTS-C) 内部一致性系数0.97,分半信度0.96,划界分数在44 分时诊断准确性为85%6。

2. PTSD 清单( PTSD Checklist,PCL)

PCL 是自评式量表,主要评价PTSD 的标准B、C 和D,共17 题,每题为5 级评分( 1 分代表“从来没有”,5 分是“几乎总是”) ,总分范围为17-85 分。PCL 有三个版本,分别是军队版( PCL-M,military version) ,主要用于应激性军事经历; 非军事性版( PCL-S,specific) ,可以用于任何特殊性创伤事件; 民用版( PCL-C ,civilian) ,用于常规非军事应激事件。三个版本的评分标准相同。研究证实PCL 具有较好的信效度,其中重测信度0.96、内部一致性信度0.94,预测效度0.64,推荐划界分数50分。有研究发现,使用50分作为划界分数,敏感度0.778, 特异性0.864, 诊断效率0.825,但若使用44分作为划界分数,诊断效率0.900,敏感性0.944,特异性0.864,PCL-C 与CAPS 的相关为0.929,诊断效率0.9007。杨晓云等人对PCL-C 在国内医学院学生中的研究发现,重测信度为0.708,Cronbach α 系数为0.823,分半一致性系数为0.649,与SCL-90 和EPQ 的相关也较高,具有良好的信、效度。

3. 创伤后诊断量表( Post-traumatic DiagnosticScale,PDS)

PDS 是自评量表,包括49 道题,评价PTSD 的诊断标准A-F,总分范围为0-51 分。研究发现,PDS 的总量表和分量表的内部一致性系数分别是0.93 和0.82 - 0.91,特异性0.93,敏感度0.57,PDS 与SCID 的诊断一致性为83%,划界分数建议为8 分8。

4. 事件影响量表-修订版( Impact of EventsScale-Revised,IES-R)

IES-R是自评量表,评价个体对特定生活事件压力的痛苦。IES-R 包括22 道题,6 道题评价高度唤醒症状,8 道题评价闯入性思维症状,8 道题评价回避症状,每道题采用0-4 五级评分,0 分代表“从来没有”,4 分代表“极度”。整个测验时间大约为5-10 分钟,测验成绩包括闯入性分量表、回避分量表和高度唤醒分量表三个分测验的分数和总分数,三个分量表的内部一致性系数分别是0.87-0.92、0.84-0.86 和0.79-0.90,重测信度分别为0.57、0.51 和0.599。中文版的生活事件冲击量表-修订版( Chinese version of Impact of Event Scale-Revised,CIES-R) 有22 个条目,分为警觉性增高、回避、闯入性回忆3 个因子,也有良好的信度和效度。

5. 哈佛创伤问卷( Harvard Trauma Questionnaire,HTQ)

HTQ 是自评量表。包括五个部分::第一部分,量表列出一系列创伤性事件,被试根据实际经历回答“是”或“否”; 第二部分,包括两个开放式问题,要求被试详细描述创伤性事件;第三部分,评估创伤性事件可能引起神经综合征的危险性;第四部分,包括40 道题,评估心理影响,每题都是4级Likert 评分,1 代表“从来没有”,4 代表“几乎总是”,前16 题评估PTSD 的诊断症状,也称为Part 4-PTSD,后24 题评估创伤性事件对被试社会功能的影响,称为Part 4-Functioning; 第五部分列出29 种折磨行为。有研究发现,HTQ 的内部一致性信度第一部分为0.90,第四部分为0.96,题目-量表相关性第一部分为0.56,第四部分为0.65。HTQ 手册建议划界分数为2.5 分。有研究证实,在划界分数定为2.5 时,HTQ 的敏感性为0.78,特异性为0.65。在对PTSD 诊断时,主要使用的是HTQ 的第四部分。HTQ 目前已经被翻译成了多种语言,在不同语言文化背景下得到广泛应用。大量研究发现,HTQ 内部一致性信度在0.86 和0.94 之间,并具有较高的预测性10。研究发现,法语版HTQ 第四部分内部一致性系数0.95,对PTSD 区分的准确性0.83,敏感性0.87,特异性0.73。

6. 其他自评量表

战争相关密西西比量表( Mississippi Scale forCombat-Related PTSD,M-PTSD) 包括35 道题,每个项目采用5 级评分( 1 分代表“一点也不”,5 分代表“极度严重”) ,全量表分数范围为35 - 175分,目前没有统一的划界分数。研究发现量表的敏感性0.93,特异性0.89,命中率0.90。宾思调查表( the Penn Inventory) 包括26 道题,每道题采用0-3 四级评分,Penn Inventory 并不评估DSM-IV 中PTSD 的全部17 个症状,它还包括与DSM 诊断标准无关的题目,量表总分范围为0-78 分。

( 二) 结构式访谈表1. PTSD 结构式访谈( Structured Interview forPTSD,SI-PTSD)

SI-PTSD 是结构式表,包括13 道题,每道题采用5 级评分( 0 分代表“没有”,4 分代表“极度严重”) ,该访谈表信效度良好, 重测信度0.71,内部一致性系数0.94,评分者系数0.97 -0.99,敏感度0.96, 特异性0.80,Kappa 系数0.7911。

2. 简式PTSD 评分访谈( Short PTSD Rating Interview,SPRINT)

SPRINT 访谈表包括8 个项目,其中4 道题对应PTSD 四大核心症状,即闯入性回忆、回避、麻木和高唤醒; 另4 道题涉及躯体不适感、应激易感性和社会功能受损。每道题均采用5 级评分,0 分代表“几乎没有”,4 分代表“极度”,量表最高分为32 分。整个访谈过程大约需要5-10 分钟。研究发现SPRINT 的重测信度0.78,内部一致性系数0.77,与DTS 的相关0.73,其得分在14-17 分时的诊断准确性为96%12。

( 三) 半结构式访谈表1. 创伤后应激障碍访谈表( Post - traumaticStress Disorder Interview,PTSD-I)

PTSD-I 是半结构式访谈表。要求患者对PTSD的17 个症状分别进行7 级评分,1 代表“从来没有”,7 代表“严重/总是”。还包括2 个随访问题,一是创伤事件发生至少一个月以后症状是否还存在,另一个是症状目前是否还存在。其中,4 道题评价创伤性再体验,7 道题评价创伤刺激相关的回避症状,6 道题评价过度唤醒症状。整个访谈完成需要20-30 分钟。PTSD-I 的内部一致性系数0.92,重测信度0.95,以DIS 作为标准,PTSD-I 敏感度0.89,特异性0.94,Kappa 值0.8213。

2. 临床用PTSD 量表( Clinician -AdministeredPTSD Scale,CAPS)

CAPS 是建立在DSM-IV 基础之上的综合性诊断工具,属于半结构式访谈表,包括30 个项目,涉及17 个核心症状和8 个相关症状,分为反复体验、回避和警觉增高3 个分量表,其中反复体验症状为独立的类群,而回避和警觉增高属于同一类群。CAPS 主要是对患者过去一周内的症状进行评估,从频度和严重程度两个方面进行评分,分数范围为0-136 分。根据不同分数分为5 级: 0-19 分为亚临床状态,20-39 分为轻微,40-59 分为中度,60-79 分为严重,80 分以上为极重度。CAPS 的划界分数为65 分,高于65 分即可诊断为PTSD。研究发现,CAPS 的敏感度0.84,特异性0.95,内部一致性系数0.78。CAPS 三个分量表的评分者信度在0.77-0.96 之间,内部一致性系数在0.8-0.9 之间,会聚效度0.8-0.9。CAPS 整个测验全部完成均用时33 ± 16 分[14]。CAPS 目前被公认为是PTSD 诊断的金标准之一,已经成为创伤领域应用最广泛的标准化诊断测量工具。CAPS 还有儿童和青少年版CAPS-CA ( children and adolescents) 。

3. PTSD 症状量表-访谈版( PTSD SymptomScale-Interview,PSS-I)

PSS-I 是半结构式访谈表,包括17 道题,对应PTSD 的17 个症状,不同于CAPS 同时评估症状发生频率和严重程度,PSS-I 将症状的严重程度和发生频率进行了综合。每道题都是一个简短的问题,访谈者根据被访谈者的回答进行4 级评分,0 分代表“从来没有”,3 分代表“每周5 次或5 次以上/很严重”,高于1 分( 即“每周一次或更少/有一点”) 即被认为存在PTSD 症状,PSS-I 的分数范围为0-51 分。内部一致性系数0.65-0.71,重测信度0.66- 0.77,评分者信度0.93 - 0.95。PSS -I施测平均用时22±11 分钟14。

4. PTSD 诊断访谈表- PTSD 模块( DiagnosticInterview Schedule PTSD module,DIS PTSD module)

DIS 是由华盛顿大学和美国国立精神健康研究院( National Institute of Mental Health,NIMH) 合作开发的一个复合精神访谈表。包括一系列题目,用来对精神障碍进行评估。其中包括PTSD 模块,简称DIS PTSD module。被试根据问题进行“是、否”回答。研究发现,DIS 的敏感度0.87, 特异性0.73,临床诊断效率0.64。

罹患PTSD 多为直接或接触创伤事件的幸存者( 受害者) 、目击者与救援者,目前临床上对其研究主要集中在药物干预方面15,而对其进行准确的、快速的评估,则有助于PTSD 的及时诊断和早期干预,有利于疾病预后,具有重要作用临床意。国际上目前临床可使用的PTSD 筛查和诊断量表较多,主要包括自评量表、半结构式、结构式访谈表等几类,近年来大量研究证实,绝大多数量表具有较好的信、效度,筛查和诊断的准确率也较为理想,实际使用效果较好。其中,PTSD 筛查量表大多较为简短,操作简便易行,例如TSQ、PC-PTSD 等,便于在特定人群中开展快速、大范围施测,其中TSQ 和SPAN 目前应用较多,并且SPAN 已有中文修订版,信、效度较好,可以在创伤性事件发生后使用。相对而言,PTSD 诊断量表种类较多,操作较为复杂,但由于准确性较高,目前在临床诊断上被大量使用。根据施测方式的不同,PTSD 诊断量表包括自评式、半结构式访谈表和结构式访谈表三类,其中自评式量表中目前效果较好并且国际上应用较广的是DTS 和PCL,二者均为17 题,检测时间较短; 半结构式访谈表中CAPS 和PTSD-I 应用较广,而结构式访谈被公认为PTSD 诊断的金标准,主要包括SI-PTSD和SPRINT,具有严格操作流程标准,实施较为复杂,检测人员需要经过专业培训。然而不足的是,这些量表大都缺乏中文翻译或修订版,目前国内应用较多的是中南大学湘雅二医院翻译修订的CAPS 中文版。由于现有成熟中文量表的缺乏,严重影响了PTSD 筛查和诊断问卷在国内临床的效果评估和推广使用,对于大部分量表是否存在文化差异性也不得而知,因此,下一步的工作应该是尽可能翻译和修订这些优秀的量表,分析比较可能存在的文化差异,并进行临床实际检验,促进我国PTSD 早期筛查和诊断工作的深入发展2。

本词条内容贡献者为:

王玮 - 副研究员 - 中国科学院心理研究所

来源: 百度百科