近视手术的总原理

在讲近视手术原理之前，武汉大学附属爱尔眼科医院需要给大家说明一点：激光手术其实不能治愈近视，那这其中又有什么奥秘呢？

近视有两种类型。一种是屈光性近视，这种近视是由于角膜曲率异常或晶体发育异常造成的。屈光性近视较为少见。另一种近视是由于眼球的前后长度（轴长）延长造成的，我们称为轴性近视。轴性近视时，患者的角膜、晶体等屈光结构是正常的。

近视眼轴和正常眼轴

轴性近视时，正常角膜和晶体的形成的远处物体成像仍然会落在正常视网膜的位置上，而视网膜因为巩膜向后扩张的原因已经离开了正常位置，也就是说，物象落在了视网膜的前方，在视网膜上仅能形成模糊的物象。

理论上，为了使患者的物象成像于视网膜上，我们可以采取两种类型的措施：

1、恢复巩膜的正常结构和位置

从道理上讲，这是最理想的治疗。然而，到目前为止，恢复巩膜正常结构的设想在科学上尚无法实现。恢复巩膜位置的手术也只是在探索阶段，并不能作为常规治疗措施应用于临床治疗。

2、改变角膜、晶体的屈光力——这是目前可以实现的治疗措施。

眼球结构图

改变角膜、晶体屈光力的办法有三种：

借助眼镜

通过眼镜的屈光力补充角膜、晶体的屈光力，使物象成像到视网膜上。

改变角膜屈光力

即通过外科性手术（过去的放射状角膜切开）或激光手术，改变角膜的形态和屈光力，使物象成像到视网膜上。几乎所有近视眼激光治疗的原理，都是通过改变角膜屈光形态完成的。

更换晶体或向眼内植入补偿晶体

更换晶体的道理与白内障手术更换晶体的道理是一样的。更换晶体的缺点是人工的晶体没有正常晶体的调节能力。为了保存正常晶体的调节力优点，另一种做法是保留患者自己的晶体的同时，再向眼内植入一枚补偿人工晶体，相当于将眼镜缩小后植入到眼内。

这类手术适用于超高度近视或单眼高度近视患者。

所以，激光治疗近视的原理其实与配戴眼镜是相同的，手术的目的是通过改变角膜的形态产生佩戴眼镜的效果。手术并没有从根本上改变近视眼的眼底病变，患者在手术后仍然需要定期进行眼底检查，以及时发现和治疗近视引起的视网膜问题。

所以，千万不要以为手术可以治愈近视，手术不过是矫正近视的一种方式，并不能改善眼睛存在的问题。

各项手术原理及优缺点对比

目前主要的屈光手术方式包括角膜手术、眼内手术、巩膜手术三类。

由于角膜的屈光力有巨大的改变潜力，所以目前众多屈光手术都在角膜上施行，也是绝大多数人会选择的手术。

角膜手术又大致可分三大类：角膜表层手术（包括 PRK、LASEK、Epi-LASIK）、角膜基质层手术（包括机械刀制瓣的 LASIK、飞秒制瓣的 LASIK），角膜基质微透镜摘除手术（全飞秒 SMILE）。

眼内手术即人工晶体植入术，包括前房型和后房型，目前绝大部分皆为后房型（即 ICL 晶体植入术）。

巩膜手术主要针对是儿童病理性近视，解决儿童每年光度增加比较大，需要通过手术来控制近视度数增加较快的问题。而激光术矫正近视需要有一个条件，近视近一到两年光度基本没有变化才可以。所以暂不讨论巩膜手术。

1，准分子激光屈光性角膜磨削术（PRK）

原理：刮除中央角膜上皮后用准分子激光照射角膜中央区，切削少量角膜组织，使之变平矫正近视。

这种手术对于600度以下患者效果最好，该手术设备及操作比较简单，术后并发症相对较少，但术中角膜切削致角膜神经、基质损伤，可引起角膜感觉减退，眼睛干涩不适，夜间眩光等并发症。

弊端：

1.切削越深，术后可能出现回退、雾化等并发症越多，因此不宜矫正高度近视。

2.术后可出现角膜上皮下雾状浑浊、青光眼或高眼压、眩光和回退等并发症。

二、准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）

原理：这种手术方法为先用刀做一个带蒂的角膜瓣，掀开后用准分子激光在暴露的角膜基质床上进行切削，切削完成再将瓣复位。与 PRK 相比，LASIK保留了角膜上皮层及前弹力层的完整性，因此更加符合角膜的解剖生理。可以避免或减少 PRK术后的一些并发症，如雾状浑浊、屈光回退等。

术后无明显疼痛，最高可矫正的度数要看患者的角膜厚度，一般最高可矫正的近视度数达-12D (1200 度)，甚至可以更高。

目前在我国的准分子激光治疗领域，最常用的手术方法就是LASIK。

其流程如图：

矫正度数越高，对角膜基质的切削越多。由于是激光切削，对角膜基质的切削已经可以确保准确，手术的关键是在于制作角膜瓣环节。

传统的Lasik手术是角膜刀制瓣，有着众多的问题，边缘粗糙，厚度在120微米左右，厚度预测不准确等等。制瓣技术一直在更新，SBK手术即将取代普通LASIK手术，而超薄lasik的角膜瓣厚度在100微米左右。飞秒激光的运用使得角膜瓣制作摆脱了角膜刀，飞秒激光制瓣，厚度的预测更加精确，也更薄（角膜瓣80微米），切削面更加光滑，有效避免角膜刀引起的医源性像差产生，后遗症更少。由于优点多多，也使得飞秒LASIK手术推广运用开。

适应对象：适合18周岁以上，150-2000度的各种近视、远视和散光。

优点：

1.恢复快速，第二天就可以正常上班或者上学。

2.术后无痛感。

弊端：角膜瓣以后受到外伤，可能会出现角膜瓣错位等问题。

三、准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK，简称EK）

原理：EK手术一般是把角膜上皮去除，做一个角膜上皮瓣，然后进行准分子激光切削。IK手术是用角膜板层刀或者飞秒激光制作一个角膜瓣，然后再角膜基质层做准分子激光切削，之后再把角膜瓣复位。就是说EK是在表面手术，IK是在基质层手术。

IK手术的主要优点是恢复很快，术后第二天就可以正常用眼，缺点是存在角膜瓣，以后受到外伤，可能会出现角膜瓣错位等问题。

EK手术的优点是更加安全，不用担心外伤导致角膜瓣移位的可能性，上皮瓣厚度为60-80微米，为高度数，角膜相对较薄的患者解决了厚度问题，也更适合本身的职业特点受到眼睛外伤的可能性比较大的人。

但缺点是破坏了角膜前弹力层，从而导致术后患者反应较重，恢复比较慢，要一周左右，而且高度近视做表面切削之后，可能会在角膜愈合过程中出现角膜的雾状混浊。

适应对象：角膜薄、度数高的患者。

弊端：

1.术后3到5天有痛感、恢复慢。

2.术后需戴隐形眼镜，避光。

参考价格：8000——12000元。

附：前几年希腊医师又发明了 EPI－LASIK的术式，膜上皮刀在角膜上皮层做“角膜上皮瓣”，厚度仅为50微米，完全由机械控制，更加节省角膜厚度，能提供更高的安全保障和更大的矫治范围，避免了EK手术中使用酒精所产生的不良影响。 但经过近年来临床观察发现其与LASEK相似，所以不单独列出了。

四、全飞秒激光手术 SMILE

原理：手术全程由飞秒激光完成，是目前国际上最先进的屈光手术技术，术中直接用飞秒激光制作一个角膜基质透镜，再通过 2-4mm 的微小切口将透镜取出，与传统方法相比，手术更安全、微创，因术中不再制作角膜瓣，避免了做瓣引起的各种并发症。

这种手术实现了真正意义上的微创化，是目前国际上最先进的角膜屈光手术模式之一。角膜生物力学性质维持良好，手术切口小避免了角膜创伤引起相差变化，和对角膜神经的损伤，也相对避免了医源性感染，治疗更安全，也可治疗许多过往被认为不能进行手术的高风险患者。

但由于高昂的开发成本与难以突破的技术瓶颈，目前仅是德国蔡司的“全飞秒”激光系统可以应用于“全飞秒”近视矫正手术中。自然，手术费用也很高昂。

优点：

角膜不易出问题，由于手术中只在角膜开个小口，术后角膜恢复快。

弊端：

角膜切削较多，不能二次矫正，选择技术娴熟的医生非常重要。

以上这些手术都是激光手术，应用广泛，安全性较高，但是不可逆转。

所以也有人会问到，如果不想破坏角膜，有其他手术方法吗？

下面武汉大学附属爱尔眼科医院就来介绍两个非激光手术：ICRI 和ICL。

五、角膜基质环植入术（ICRI）

原理：ICRI主要用于治疗圆锥角膜，但也可以用于矫正轻中度近视。它是在角膜周边部做两个放射状2/3深度的切口，将两片生物相容性很好的pmma材料的环状片段（弧长150度，植入角膜的主质层内，位于距中心6.8至8.1毫米的部位,生物相容性很好，可永久放置）插入角膜基质内，使角膜中央变平而达到矫正近视的目的。

优点：术后第一天视力有明显提高，2到3天恢复到预期水平。它与上述的激光手术不同，不需要切削角膜中央光学区组织。手术后患者不会出现任何异物感，而且具有可预测性、安全性、稳定性及可逆性和可调换性的优点。

如果术后对手术结果不满意，可以更换植入环段或取出。取出角膜环后，角膜的曲率可恢复术前原来状况。

弊端：适用范围小，矫正近视度数在400度左右散光在100度内，术后视力波动，有发生散光、夜间眩光、环周浑浊等并发症的可能。

六、可植入式隐形眼镜（ICL）

原理：手术方式为直接在眼内放入人工晶体，相当于在眼睛里面放入了一个隐形眼镜。因为人工晶体能矫正的度数范围较大，适用于高度近视，以及角膜厚度较薄不适宜行 LASIK 手术者。术后如果患者的视力发生了明显改变导致植入的 ICL 不再适合，可以随时取出或更换，也可以重新佩戴普通框架眼镜或隐形眼镜。

ICL植入手术尽管有着安全性高、手术便捷、不流血、无痛苦等诸多优点，但毕竟是眼内手术，风险相对提高，对医院、设备、手术实力等都有着高要求，收费也很贵，大概每只眼睛14000到18000元，双眼手术的总花费在28000到36000元左右。 优势：

1.切口小，安全性高

2.具有可逆性，必要时可以取出

弊处：

1.手术可能出现感染，风险较高。

2.高散光不建议佩戴，轴位可能发生旋转，会严重影响佩戴的清晰度和舒适度。

综合所有来看，最贵的手术是ICL晶体植入。但是最贵并不意味着最好，ICL有着其他几种手术没有的优点，就是可逆性，但是之所以价格高也有部分原因是因为，ICL是其他手术无法实现的最后选择，比如说高度近视，或是角膜厚度较薄不适宜行 LASIK 手术者。

所以，要根据眼睛实际情况来看，术前一定要到专业医院做术前检查，听从医师的建议，看看自己适合做什么类型的手术。

近视手术的准备工作

术前准备工作：

1、术前 1 月内请勿戴硬性和软性隐形眼镜。

2、选择正规医院，进行详细的术前检查，以排除感染、干眼症、青光眼、圆锥角膜、眼底病等。

3、女生检查当天最好不要化眼妆，以免影响眼部检查。

4、检查结束及时和医生沟通，选择适合自己的近视手术方式，预约手术。

5、术前 3 天每天滴抗生素眼药水，每日 4 次。未经医生许可，请勿用其他药物。

6、术前一日请洗头、洗澡、剪指甲，做好个人卫生。

7、手术当天请穿舒适的衣物，女生面部不要化妆。

8、术前若感冒或身体不适应告知医生。

术后注意事项：

1、术后不能揉眼。

2、术后 1 周内遵医嘱戴眼罩。

3、三个月内尽量不要从事剧烈活动，避免外伤撞击术眼。

4、手术后 1 周内眼部尽量不化妆。

5、1 周内尽量不洗头、洗澡，以防脏水入眼，或引起眼部不适。

6、饮食宜清淡，避免刺激性食物。

7、遵医嘱点眼药水，点药前洗净双手，避免指甲过长。

8、外出可戴上墨镜（偏光镜），以阻挡风沙及紫外线对眼睛的伤害，一般戴镜一个月左右。

9、术后一定要按时复诊。

近视手术后度数回退

近视眼激光手术后度数回退，可能是有两种原因，一是角膜曲率的变化，二是近视眼的发展。

前面已经说过，近视眼激光手术的目的是改变角膜的屈光力，而常见的轴性近视的本质是眼球后段巩膜和视网膜的异常。近视眼激光手术以后，近视发生的原因并没有改变，近视的病理改变仍然有可能发展，因此，近视眼激光手术并不能阻止近视发展的问题。

也正因为如此，近视眼手术仅适用于近视程度已经完全稳定的患者。对于变化发展中的近视患者，手术治疗是完全不当的选择。因为眼镜可以经常更换，手术不能反复进行！

近视手术的风险

任何手术无论大小，无论再发达的技术，也都会存在一定的风险的产生，所以首先要做好一定的心理准备。

1、感染

因手术或术后不洁，使伤口受到病菌感染，这种感染机率较低，只要早期发现，多数可用药物控制。

2、医源性圆锥角膜

主要是由于角膜切削变薄后，角膜无法承受正常眼球内部的压力造成的。这种并发症主要见于高度近视患者。矫正高度近视患者不宜进行激光手术治疗。

3、激素性青光眼

很多高度近视患者是激素敏感者，激光手术后长期使用激素眼药水有可能会引起激素性青光眼。近视激光手术后应严格随诊眼压，及时发现和治疗眼压升高或青光眼。

4、视网膜脱离

如前所述，近视患者的真正病理改变是眼球壁的延长及其伴随的视网膜病理改变。近视手术之前，一定要进行充分的散瞳眼底检查，及时发现和治疗视网膜改变，避免视网膜脱离等并发症的发生。

5、角膜瓣的问题

手术后，有关角膜瓣的问题包括：角膜瓣位置、起皱折或折叠；这些问题通常在LASIK后24小时内，上皮还未盖过切口前发生。

6、矫正不足或过度矫正

手术后仍残留近视，或是超过预期的矫正度数变成远视，是最常见的副作用，视情况可于度数稳定后再次矫正。

7、畏光

在手术后3至6个月内，会出现明显的畏光反应，但多会在6个月后逐渐消失，也有部分患者会持续下去。

8、眩光或复视

手术初期较常见，尤其夜间瞳孔变大较会产生，大部分会慢慢消失，只有少部分会持续下去。

9、干眼症

术后泪水分泌会减少，可能产生干眼症状或使得原本干眼的人症状加重，须补充人工泪水治疗。

10、对比敏感度降低

视力是视觉的重要内容，但不是视觉的全部内容。近视眼手术可以提供视力，但对其他视觉要素却是有负面影响的。近视眼激光手术后视觉对比敏感度降低是常见的现象，对一些特殊职业可能造成不良影响。一些需要精细操作的患者在考虑近视手术治疗时应格外慎重。

武汉大学附属爱尔眼科医院着重强调一下，以上的风险，有些是属于前期检查仔细就可以排除的，有些是和自身体质相关，有些和医师技术水平相关，都仅仅是可能。随着技术的不断完善，现如今手术风险已经控制得很低，所以只要遵医嘱，做好前期检查准备，就能够有效规避这些问题。

来源: 武汉大学附属爱尔眼科医院