2019年12月起新型冠状病毒肺炎从武汉迅速传播至全国所有省份及全球20多个国家和地区,此次疫情爆发已构成“国际公共卫生紧急事件”。截止2月19日,我国累计报告确诊病例74576例,累计治愈出院病例16155例。新冠肺炎患者常以呼吸系统症状为首发表现,轻型仅表现为低热、轻微乏力等,无明显肺炎表现;普通型可出现发热、咳嗽等肺炎表现;重型患者存在呼吸困难和/或低氧血症,严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等,演变为危重型。新冠病毒肺炎患者的呼吸功能在病程中将受到不同程度的影响,并且传染性强,针对这些患者的发病特点和在原发疾病治疗的基础上,根据病情轻重程度及治疗的不同阶段,合理开展院内呼吸康复,同时做好患者、医护人员、家属的防控管理,杜绝传播与医患之间的交叉感染,保护患者家庭和医务人员,避免疫情导致更大的损失意义重要。以下介绍新冠病毒肺炎患者的住院期呼吸康复,同时建议医护人员结合实践不断优化和改良。

新冠肺炎患者的治疗与呼吸康复尚在实践探索阶段,遵循中国康复医学会印发的《2019 新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导意见(第一版)》,结合以往传染性肺炎康复治疗经验,以下建议请参考。

一、新冠肺炎患者的康复遵守以下原则:

1、严格培训医务人员,掌握防控知识与诊治指南,加强自身安全防护;

2、多学科医疗团队达成共识,康复治疗符合患者诊疗要求;

3、专科治疗为主,康复治疗为辅,不妨碍医疗观察,不过度实施;

4、治疗前进行评估,评估与监测贯穿整个康复治疗过程;

5、遵循个性化、阶段性治疗原则。

二、新冠肺炎患者的诊疗与评定

康复医务人员需要全面了解患者的现病史、旅居史、接触史、既往史、临床评估(呼吸系统症状、专科体格检查)、辅助检查(重点关注胸部CT)、特殊检查(如新冠病毒核酸测试)和专科治疗建议,在多学科诊疗的基础上,结合临床治疗对患者进行康复评定和处方。康复评定建议在患者配合且病情稳定时进行,如肌力、关节活动度、耐力和Borg自觉费力程度等评定。重型、危重型患者应酌情选用合适的评定方法。

三、严密做好自我防护和消毒隔离工作

鉴于新冠病毒具有人群普遍易感性,且潜伏期偏长(潜伏期为1~14天,也可长至24天),防护工作应严格遵守与执行。

· 进入新冠肺炎患者收治病区,康复医务人员应遵守国家卫健委印发的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》,进行三级防护:穿工作服、戴工作帽和医用防护口罩(N95、KN95),带胶条医用防护服,戴乳胶手套、一次性鞋套,戴护目镜或防护面罩(头罩)、面屏或全面具。

· 避免近距离床边指导,可借助AI远程技术、科普视频、科普宣传册等方式对患者进行呼吸训练指导,杜绝交叉感染;

· 如需床边康复指导,以语言指导或示范为主,避免接触;

· 治疗过程中,需严格按要求处理患者痰液等分泌物;

· 患者进行呼吸运动训练时,按防护要求佩戴口罩。

四、呼吸康复建议

新冠肺炎患者建议加强休息,增加营养、提高免疫功能,在适当的运动下提高呼吸肌功能、移动能力、骨质强度和避免血栓形成。康复训练应缓慢进行,密切关注患者的感受和异常变化,按需逐渐增加运动量,不建议患者屏气和过度换气,如果条件允许建议同时辅助吸氧。

(本文全部治疗图片均为动作演示,医疗实施请按照防护要求严格执行)

(一)普通型患者的康复治疗

康复目标:提高呼吸功能,促进通气和排痰;保持关节活动度、运动功能、提高平衡能力。康复治疗方法如下:

1、卧、坐、站变位呼吸训练:卧时建议床头抬高60°靠坐位休息;坐位或站立位时身体前倾呼吸练习,有助于膈肌运动,降低呼吸做功、增加肺容量。

2、呵气训练,排痰促进:深吸气后呵气排痰,避免用力咳嗽;咳痰时用密闭的塑料袋收集痰液并密封,避免造成病毒传播,避免使用震动排痰机。

3、呼吸控制,提高肺活量:放松肩部肌肉,进行经鼻缓慢吸气,用口缓慢呼气训练。如需使用辅具训练,需与医疗团队交流患者基本状态是否可以耐受、是否存在增加病毒飞沫传播风险,训练辅具需每位患者单独使用,每天定时消毒,避免交叉感染。

4、适量运动,保持功能:具备自主活动能力的患者,如条件允许可在原地进行站立,坐下、伸展、抬腿练习;不具备站立条件的患者,可选择坐位/半卧位/卧位,在观看训练视频、阅读指导手册后进行握拳、伸臂、踝泵、桥式运动、股四头肌等长收缩等活动。

所有活动以不引起血氧饱和度和血压下降为原则,运动中可使用Borg自觉费力程度评价疲劳与体力消耗。

(二)重型/危重型患者的康复治疗

康复目标:促进排痰,改善呼吸困难,预防下肢深静脉血栓等并发症。康复治疗方法如下:

1、体位变换:与临床治疗团队共同讨论后指导患者变换体位。无创通气或机械通气的患者,可将床头逐渐摇高至15°,每次维持20-30分钟,注意监测患者血氧饱和度与实力指标。

2、排痰治疗与训练:如呼吸道分泌物明显增多,可采用体位引流、拍背等手法及振动排痰等技术。引流的体位主要取决于病变的部位,通过体位改变,使病变肺段向主支气管垂直方向引流。训练前与临床治疗团队共同讨论确定方案的可行性,过程中注意患者心率、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征监测。

(左图为右后段肺炎示意图。右图为对应的引流体位示意图,非治疗实拍,仅作为动作示例,实际操作需进行严格防护)

3、运动治疗:进行渐进式的主/被动活动,可卧床行握拳、伸臂、下肢屈伸、踝泵等运动,预防深静脉血栓等并发症。患者要量力而行,少量多次休息,所有活动以不引起血氧饱和度和血压下降为原则。

4、高频治疗不是刚需:目前尚未明确超短波治疗是否有益于新冠肺炎的康复,且设备的型号、参数不统一,也可能干扰监护信息,重型/危重型患者不建议使用。

注意事项:应避免任何可能造成患者与呼吸机脱离的呼吸康复治疗;避免快速的体位转移与变化,预防体位新低血压;训练中需保证给予充足的氧气和监测其血氧饱和度,若 SpO2<88%则需终止康复治疗。

五、重视心理疏导

疫情到来之际,无论是医务人员还是患者、家属,都应正视不良的心理状态,如焦虑、抑郁、失眠等,放松心情。如果不能自我疏导和缓解,则需要向心理医生求助,早日恢复健康心态。

当前,新型冠状病毒肺炎疫情防控正处于攻坚阶段,患者康复治疗以维持躯体功能、促进心、肺功能为主,住院患者康复治疗需避免干扰临床诊疗工作,保证康复治疗质量,积极、安全、稳妥地恢复疫情期间的康复诊疗工作,应积极参考中国康复医学会发布的《新型冠状病毒肺炎疫情期间康复诊疗工作综合指导意见(第二版)》。相信在我们的共同努力,一起能攻坚克难,有信心、有决心打赢这场防疫阻击战!

来源: 中国康复医学会