骨质疏松症是一种全身性骨髂疾病，可发生于任何年龄，主要见于绝经后的女性和老年人。随着老龄化社会的到来，骨质疏松症已成为最严重的健康问题之一[1]。同时，随着生活水平的提高，人们对口腔手术（如拔牙、种植牙、颌骨手术）的需求也越来越广泛。看似不相关联的两类疾病，却因为使用抗骨吸收类药物产生了联系，并对口腔科医生带来了极大困惑。为了达到更优的诊疗效果，需要大家知道相关隐形风险，规划更为科学的治疗方案。

一、临床骨质疏松症患者进行口腔手术时的风险

骨质疏松症可能由多种因素引发，平时预防和临床治疗方法很多。其中，双膦酸盐、地舒单抗类药物是治疗骨质疏松症中最常用的抗骨吸收药物 [2]，对骨质疏松、恶性肿瘤骨转移等疾病具有良好的控制作用，然而长期使用也会引起颌骨坏死等并发症。2003年，Mar首次报道36例因应用双膦酸盐类药物导致颌骨坏死暴露的患者，并将其定义为“双膦酸盐相关性颌骨坏死”，2014年，美国口腔颌面外科医师协会将其重新定义为“药物相关性颌骨坏死”（medication-related osteo-necrosis of the jaw, MRONJ），并于2022年更新了关于MRONJ发病机制、疾病治疗等方面的进展[3]。

（患者应用双膦酸盐类药物导致颌骨坏死暴露。图片由作者提供）

随着更多的临床病例表现和和更深入的科学研究证实，越来越多的医生相信，骨质疏松症患者牙齿及口腔种植体周围的感染性炎症是MRONJ发生的重要局部因素。一方面，对接受骨改良药物治疗的骨质疏松患者进行牙槽外科手术，将会促进MRONJ的发生；另一方面，颌骨因其解剖结构、生理功能及口腔微生物环境等因素更易发生MRONJ。由于MRONJ发病机制尚无定论，影响的高危因素又多，治疗难度大，并可严重影响患者生活质量，目前尚无可靠方法来预测骨质疏松症治疗药物相关性颌骨坏死发生。因此，许多口腔科医生因顾虑MRONJ风险而不愿对此类患者进行治疗[3]。

（MRONJ患者的影像资料 图片由作者提供）

二、骨质疏松症或MRONJ患者进行口腔手术风险分类

当然，并非所有口腔治疗都会引发问题，但以下操作需要格外警惕：

高风险手术，如：拔牙（尤其是阻生智齿、多颗牙拔除）、种植牙手术（尤其是需要复杂植骨的患者）、牙周手术（如翻瓣术、骨移植）、颌骨囊肿切除或正颌手术。

低风险操作，如：洗牙、补牙（无创或微创操作风险较低）、活动义齿修复（不涉及骨组织）、根管治疗（若未涉及骨损伤，相对安全）。

三、降低风险的建议

首先需要说明的是，骨质疏松患者接受抗骨吸收治疗，利（降低骨折风险）远大于弊（颌骨坏死等并发症），不能因为此类药物可能会出现 MRONJ 等不良反应而拒绝使用。国内学者对包含 7808 例60～90 岁绝经后女性骨质疏松症患者随机对照研究表明，患者连续使用抗骨吸收药物地舒单抗 36 个月，腰椎骨密度增加 9.2%，全髋骨密度增加 6.0%，椎体、髋部骨折风险分别下降 68% 和 40%[4]，抗骨吸收治疗效果明显。

但是为了降低口腔手术的风险，一定要做好以下几点：

对于就医患者：做好用药前咨询，若需长期使用抗骨吸收类药物，要先咨询口腔专科医生，做全面口腔检查，必要时进行颌骨影像学或血液相关检查（如C-端肽检测骨代谢状态），处理潜在问题（如拔除隐患牙）。做好手术前评估，告知医生用药史，评估是否属于高风险人群。手术后要密切观察，在术后恢复过程中一旦发生异常，要及时就医，采取干预措施。

对于口腔科医生：用药中要及时复查，坚持预防在先：在患者接受抗骨质疏松治疗过程中，应该对患者进行口腔健康状况调查，提示注意口腔保健，定期进行检查，及时处理问题。术前要综合评估，做好心中有数：特别要关注患者用药情况，静脉注射双膦酸盐（如癌症患者）风险最高，口服双膦酸盐（如阿仑膦酸钠）超过3年，风险增加。此外，长期使用激素（如泼尼松）、糖尿病、吸烟、免疫力低下，也属于危险因素。

四、完善的术前影像学检查必不可少

防范和降低手术风险的基础是对疾病的早期诊断，MRONJ的早期诊断与分期仅靠医生主观判断相对困难，虽然组织病理学检查是支持临床诊断的重要依据，但考虑到此类患者术后创口愈合能力较差，一般情况下并不建议做活组织检查。而影像学表现随MRONJ不同阶段表现各异，能较客观描述其严重程度，对于评估颌骨坏死的程度具有重要的参考意义，可为治疗方案的科学制定提供指导。

（表：MRONJ分类及治疗策略[3]）

采取不同的影像学检查方式，能让检查结果更加客观准确：

（表：MRONJ的影像学检查特点及使用建议[3]）

双膦酸盐类药物是一把双刃剑，合理使用可保护骨骼，但忽视口腔风险可能会带来严重后果。疾病来临的时候，谁也没有办法逃避。当口腔手术遇上骨质疏松，你必须要知道这些隐形风险，采取必要的多学科检查，做好全面仔细的医患沟通，通过综合评估制定预防措施，力争达到最佳的治疗效果。

作者：杜小萍，陕西省汉中市第二人民医院放射科主任，副主任医师。
           张  英，陕西省汉中市中心医院口腔科主任，硕士研究生导师。中华口腔医学会修复专委会委员。

参考文献：

[1]中国健康促进基金会骨质疏松防治中国白皮书编委会.骨质疏松症中国白皮书.中华健康管理学杂志，2009，3(3)，148-154.

[2]天津市医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，天津市口腔医学会口腔颌面外科专业委员会. 天津市抗骨质疏松治疗与药物相关性颌骨坏死问题的专家共识.天津医药，2023;51(9):897-903.

[3]何悦,陈珩,安金刚,郭玉兴,潘剑,田磊,刘冰,侯劲松,李劲松,蒋灿华,李萌宇,田臻,许洁,朱凌,孙长伏,郅克谦,瞿睛,宗春琳,孙晶晶,张志愿.药物相关性颌骨坏死临床诊疗专家共识[J].中国口腔颌面外科杂志,2023,21(4):313-325.DOI:10.19438/j.cjoms.2023.04.001.

[4] Cummings SR，Martin JS，Mcclung MR，et al.Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis[J].N Engl J Med，2009，361(8):756-765.

来源: 科普汉中