高血压慢病随访总结与思考

慢病管理中心 周义

背景：在务川留守老人居多，有的患者存在多种疾病。方法：通过回顾2025.08-2025.10对务川第一次建档患者随访回顾总结共回访高血压高血压256人，高血糖压合并糖尿病96人。其中电话随访占90％回顾性总结，尤其对电话随访患者进行总结。目的：为下一步开展随访进行思考与总结。

备注：不排除存在阻抗（即不配合情况）。

一、通过建档档案与就诊资料分析。即不排除在其他医院（就近医院就诊情况），依从性约占70％.

二、从随访内容看：

尤其第一次建档有症状，尤其出现头昏、头痛等不适；心悸、胸闷、胸痛等不适；夜尿增多的情况。

了解目前的情况。

既往没有症状，目前有无新症状。

有无夜间抽筋等情况。

三、血压测量情况

主要家庭血压测量或者家庭医生测量血压。家庭测量血压约占8％.

测量血压知道数值约占22％；

测量血压只知道正常约占18％.

其他记不得血压测量或者未测量血压。

四、不健康的生活方式

(1)口味重，占68％

口味轻，占12％

通过健康教育口味轻，占20％.

(2)吸烟72％

戒烟28％.

(3)睡眠障碍42％

(4)运动占66％

瘫痪占22％

其他占12％.

(5)第一次建档占34％.老年体重指数26。

五、口服降压药物有副作用

主要：

(1)普利类降压药物干咳，约6人。调整为沙坦类降压药物后前述症状减少或消失。

(2)使用地平类药物：牙龈出血有3人，踝关节水肿3人，便秘2人；

（3）肝功能异常2人，其中一人住院，一人到肝病门诊随访；

（4）使用厄贝沙坦片氢氯塞嗪片导致尿酸高、低钾共4人。

六、降压药物使用中发现异常。

(1)中效降压一天一次，约18人，电话给纠正，或者建议测量下午血压或24小时动态血压。如马来酸依那普利或者硝苯地平缓释片；

（2）使用厄贝沙坦片氢氯塞嗪片剂量大或者下午使用导致夜尿，影响患者睡眠3人。

（3）发现药物经济学，尤其报销比例低或者不能报销严重影响患者依从性；

（4）该联合未联合。10％.

(5)联合降压方案不合理。占6人.一般普利与沙坦类降压药不联合。

通过此次随访，感谢大家配合，希望门诊进行随访患者越来越多。

来源: 本人原创