高血压作为全球范围内的主要健康问题，不仅增加心脏病和中风的风险，还可能导致肾脏疾病和其他健康问题，有效防控高血压对于预防这些严重疾病至关重要。1999年,我国发 布了第一版《中国高血压防治指南》，并多次进行了更新,形成具有中国特色的高血压诊断评估、分级分层、预防干预、治疗管理指南。20多年来,《中国高血压防治指南》在高血压和慢性疾病管理、基层指南撰写、临床路径制订、医保政策实施等多个方面发挥重要作用。

       《中国高血压防治指南 (2024年修订版)》（以下简称新版指南）是在2018年版的基础上，根据国内外高血压及相关疾病领域最新研究进展进行修订完成的。针对我国高血压防治的现状，并参考总结了超700余篇国内外文献和研究进展，其中60%为近5年发表，更新了多项关键建议，为临床制定多维度防治策略。

       1.血压测量方法：新版指南对血压的测量提出了更为精准的要求。相较于传统的测量方法，建议患者在家中进行多次血压测量，以便获得更可靠的血压数据：

       1.1静息状态下血压测量步骤：

       坐位安静休息至少5min后，测量上臂血压，上臂应置于心脏水平。

       推荐使用经过准确性验证的上臂式电子血压计（Ⅰ，C），不建议使用水银血压计（Ⅲ，C）。

       使用标准规格的袖带，臂围大者（＞32cm）应使用大袖带，臂围小者（＜24cm）应使用小袖带（Ⅰ，C）。

       首诊时测量两侧上臂血压，以血压读数较高的一侧作为测量血压的上臂（Ⅰ，B）。

       测量血压时，应相隔30-60s重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差10 mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录（Ⅰ，C）。

       老年人、糖尿病或出现体位性低血压患者，应该加测站立位血压。站立位血压在卧位或坐位改为站立位后1min和3min时测量。

       在测量血压的同时，应测定脉率（Ⅰ，B）。

       针对不同测量方法，新版指南指出，认为诊室血压是诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法（I，A）。并应尽可能进行诊室外血压测量，确诊高血压，识别白大衣性高血压与隐蔽性高血压，评估降压疗效，诊断难治性高血压（Ⅰ，C）。动态血压监测还可评估血压昼夜节律，判断夜间高血压、清晨高血压等临床表型。四肢血压测量计算踝/臂血压指数（ABI）或两侧上臂或下肢血压差值，可用于诊断外周动脉疾病（Ⅱa，B）。同时，基于互联网的远程实时家庭血压监测是血压管理的新模式。

       2.提出了分级、分期、分型的新治疗理念： 在患者管理方面，指南进一步细化了高血压的分级、分期和分型。新指标将高血压定义为:在未使用降压药的情况下,诊室血压>140/90 mmHg;或家庭血压>135/85 mmHg;24 h动态血压>130/80 mmHg,白天血压>13585 mmHg,夜间血压>120/70 mmHg，使高血压定义根据测量方法不同，进一步得以细化区分。并根据诊室血压升高水平,将高血压分为1级2级和3级(I,C)。并根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害临床并发症以及糖尿病等病史，同新增加CKD作为合并症，进行心血管危险分层,分为低危、中危、高危和很高危4个层次(I,C)。并针对高血压的病因进行分型，使不同阶段的患者将获得更个性化的治疗方案，从而提高治疗的精确度。

       3.强调强化治疗：相较于2018版指南，新版指南指出启动降压药物治疗的时机主要取决于心血管风险，而非仅依据血压水平。即使血压水平130-139/85-89 mmHg的正常高值人群，若心血管风险为高危和很高危者，仍应立即启动降压药物治疗（Ⅰ，B）。同时高血压治疗的根本目标是降低心、脑、肾与血管并发症和死亡的总危险。心血管风险高危/很高危的高血压患者以及有合并症的高血压患者，在可耐受的条件下，推荐诊室血压目标为＜130/80 mmHg(Ⅰ，A)。

       4.治疗性生活方式干预：虽然药物治疗是控制高血压的重要手段，但生活方式的改善同样不可忽视。新版指南进一步强调了饮食、运动和其他生活习惯的干预措施。指南建议所有高血压患者均应采取各种措施，限制钠盐摄入量（Ⅰ，A）。建议钠的摄入量＜2g/d（氯化钠5g/d）；肾功能良好者推荐选择低钠富钾替代盐（Ⅰ，B）。同时，对于超重或肥胖的高血压患者，建议控制体重，以降低心血管事件风险（Ⅰ，A）。此外，生活方式干预还包括戒烟（I，B），限制长期饮酒（I、B），推荐以有氧运动为主、抗阻运动未付的混合训练（I、B），并通过冥想、瑜伽等方式减轻精神压力（Ⅱb，C）及保持健康睡眠，改善睡眠障碍（Ⅱa，C）等。

       5.降压治疗新方法：在药物治疗方面，除常规药物，新版指南指出了盐皮质激素受体拮抗剂、内皮素双受体拮抗剂及GLP-1RA、SGLT-2i等具有降压效应的药理学特征等。同时，新版指南继续强调个体化治疗，根据患者的具体情况选择合适的药物组合。一般患者采用常规剂量；衰弱和高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量（Ⅰ，C）。根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量（Ⅱb，C）。仍建议优先使用长效降压药物（Ⅰ，A），针对血压≥160/100 mmHg，高于目标血压20/10 mmHg的高危/很高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者，新版指南推荐联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂（I，A）。而对于血压≥140/90 mmHg的患者，新版指南则降低了联合治疗的推荐级别，由ⅠC调整到了ⅡbB。

       此外，相较于2018版指南，新版指南明确采纳了近年来针对高血压治疗的非药物治疗研究相关进展，指出需排除继发性高血压，对药物难以控制或药物依从性差的高血压患者，可以考虑开展RDN（Ⅱb，B）。但同时亦提出RDN需要在有丰富高血压诊治经验，能够进行继发性高血压病因鉴别的科室有序开展（Ⅰ，C）。同时，新版指南针对传统中医药的降压作用作出了建议，其指出对于正常高值血压需要药物治疗者以及1级高血压患者可以考虑应用具有平肝潜阳等功用且有循证证据的中成药，以改善高血压相关症状，并起到一定的辅助降压作用，也可以作为常用降压药的联合用药（Ⅱb，C）。

       6.新增危险因素：新版指南还增加了两个新的高血压危险因素，即心率过快（心率≥80次/min）和高尿酸血症（男性≥420umol/l，女性≥360umol/l）。这些因素往往与高血压密切相关，会进一步增加心血管事件的风险，因此在评估和治疗高血压时需要特别关注。

       7.新增高血压特殊表型：新版指南中，针对不同高血压特点，更新了部分特殊类型高血压治疗建议，如白大衣性高血压、隐蔽性高血压、清晨高血压、夜间高血压、单收缩期高血压、单纯舒张期高血压等6个特殊表型。同时，针对不同表型高血压人群进行个体化建议，有利于临床操作实施，并使患者得到针对性管理。

       8.增加6种合并症：新版指南增加了6种高血压相关的合并症，包括认知障碍、肥胖、抗肿瘤治疗、慢性阻塞性肺疾病、免疫系统疾病和心理障碍等。同时亦可这提醒我们在治疗高血压的同时，也需要全面评估并管理其他相关疾病。

       8.1合并认知障碍：新版指南指出降压治疗具有保护认知功能的作用，高血压合并认知障碍患者仍应进行降压治疗(I，C)。建议一般高血压合并认知障碍患者可将血压降至140/90mmHg以下(I，C)， 如耐受，可降至<130/80mmHg(IIa，C);对于存在严重认知功能减退甚至痴 呆患者，可将<150/90mmHg作为血压初步控制目标(IIb，C)。

       8.2 合并肥胖：新版指南建议高血压合并肥胖者建议将目标血压降至<140/90mmHg(I，A)， 可耐受者降至<130/80mmHg(IIa，B)。同时，建议降压药的选择应以不恶化肥胖和代谢指标为基本原则(I，C)。

       8.3合并抗肿瘤治疗：肿瘤患者高血压的治疗不仅取决于血压水平、心血管危险分层，还需考虑肿瘤的预后。 建议在肿瘤治疗期间血压目标值<140/90mmHg，若患者合并糖尿病、CKD可将血压 降至130/80mmHg(I，C)。并推荐ACEI或ARB及二氢吡啶类CCB作为初始治疗(I，C)，不建议应用非二氢吡啶类 CCB(III，C)。

       8.4合并慢性阻塞性肺疾病：高血压患者如果有长期吸烟史或慢性咳嗽、咳痰及活动后气短等症状,应推荐肺功能检查以尽早发现和诊断 COPD(I ,A)。高血压合并 COPD 时,两者的治疗均无需调整;如果病情需要,可以使用选择性β1受体阻滞剂 (I,A)。

       8.5合并免疫系统疾病：新版指南建议积极治疗原发疾病,综合干预并存的心血管危险因素,尽量减少导致血压升高及血管损伤的原发疾病治疗的药物用量。并参照一般人群进行降压治疗，选择合适的降压药。

       8.6合并心理障碍：合并焦虑抑郁的高血压患者，使用抗抑郁药及抗焦虑药有助于减少降压药的使用数量和剂量，提高血压达标率。新版指南建议优先使用RAS抑制剂和利尿剂，这 两类药物与抗抑郁药相互作用较小；而抗抑郁药(如SSRI) 与CCB和α1受体阻滞剂同时应用时，可能出现体位性低血压，应谨慎使用。

       新发布的《中国高血压防治指南 (2024年修订版)》，为我国高血压患者的管理提供了更加精准、科学的指导。通过明确的血压控制靶点、个体化的药物选择、强化的降压策略以及生活方式的全面干预，指南帮助医务工作者和患者更好地应对高血压及其并发症，进一步提高高血压的治疗率和控制率。希望随着新版指南的推广，能够帮助临床医生为更多患者进行有效血压管理，减少心脑血管疾病的发生风险，使其享有更健康的生活。

  作者：首都医科大学附属北京积水潭医院 心内科 韩蕊 刘巍

来源: 原创