臂丛神经阻滞是上肢手术麻醉及术后镇痛常用的一种方法，其原理是通过具有麻醉作用的局麻药精确地“屏蔽”上肢神经信号（主要是感觉和运动觉）的传导。这种方法与全身麻醉相比，不但能精准定位，优化麻醉药物作用部位，而且对全身影响小，术后镇痛时间长，保证病人的安全，特别适合孕妇，合并严重呼吸系统疾病的老年患者，或者全身情况差的上肢手术病人。那么，臂丛神经阻滞是什么？本文为您简单科普。

1.臂丛神经的解剖

臂丛神经主要是以第5-8颈神经（C5-C8）前支、第1胸神经（T1）前支交织汇聚而成。神经丛的主体结构（神经根）在离开椎间孔后，经过复杂的组合与分支，最终从斜角肌间隙（前斜角肌与中斜角肌之间）向外侧伸出。C5和C6前支在中斜角肌的外侧边缘构成上干，C7前支构成中干，C8与T1前支在前斜角肌的后部构成下干，这3条分支向外延伸下行，经过锁骨后分为前、后两股，一共6股，这6股在腋窝（腋动脉第二段）又重新进行组合形成三束，根据其与腋动脉的位置关系，分别为外侧束，后束，内侧束。在腋窝内（胸小肌下缘）臂丛神经分为肌皮神经，正中神经，尺神经，桡神经等主要分支，分别支配了上肢不同区域的运动和感觉功能。

此外，臂丛神经在走行过程中具有丰富的毗邻结构：颈内动、静脉、颈总动脉、迷走神经、膈神经。这些都是在行臂丛神经阻滞时应避免损伤或者阻滞的结构。

2.臂丛神经阻滞的临床入路选择

根据穿刺部位的不同，臂丛神经阻滞主要分为以下几种经典入路：肌间沟入路，锁骨上入路，锁骨下入路和腋路入路。

2.1肌间沟入路

操作时需要患者取仰卧位，头转向对侧。先定位胸锁乳突肌，然后定位前后斜角肌，超声探头横置于颈部，可见前中斜角肌之间的“豌豆夹”样低回声神经结构，在穿刺操作的过程中避免内侧进针或者向内侧穿刺进针过深，以减少并发症的发生。注药后需要观察生命体征变化，此入路的风险主要是膈神经阻滞，喉返神经阻滞以及霍纳综合征（表现为同侧眼睑下垂，瞳孔缩小，面部潮红，无汗等）。

2.2锁骨上入路

该入路穿刺点位于锁骨中点上方1cm处，为臂丛神经在第一肋表面聚集的区域，形似“葡萄串样”低回声结构，紧邻锁骨下动脉和胸膜顶，此入路的主要风险是气胸。近年来，在超声的引导下，此入路操作的安全性已大大提高。

2.3锁骨下入路

该位置的臂丛已经分为内侧束，外侧束和后束。主要的操作挑战是位置深，特别是肥胖患者，可能会出现显示困难，从而增加血管损伤的风险。

2.4腋路入路

因远离胸膜和颈部等重要结构，被誉为是臂丛手术的最安全阻滞方法。操作时患者仰卧，手臂外展，触摸腋动脉搏动，超声下可见到腋动脉周围的正中神经，尺神经，桡神经以及腋动脉鞘外的肌皮神经。主要适用于肘关节以下的手术（手掌和前臂手术），它的主要局限是无法阻滞肋间臂神经和腋神经，导致上臂内侧和止血带区域的镇痛不全，需要额外的补救镇痛措施。

虽然臂丛神经阻滞对多条神经通路均具有较好的麻醉及镇痛效应，但从上述操作入路来看，其具体的实施过程中仍存在一定的局限性，需要麻醉医生结合患者的具体情况全面评估，权衡利弊后做出个体化的方案。值得注意的是，某些特殊病例可能需要联合其他麻醉方法，以确保手术安全和患者的舒适。

3.臂丛神经阻滞的适应症和禁忌证

3.1适应症：

用于各种类型的肩关节与上肢的麻醉与围术期镇痛

①单独用药或复合全身麻醉药：对于肩部、上肢的手术的麻醉。

②围术期镇痛：主要应用于肩关节周围与上肢的围术期镇痛，特别是对运动后的疼痛有缓解作用，便于术后运动功能锻炼及术后早期恢复；

③诊断性阻断：诊断性阻断肩关节和上肢的局部痛；

④还可用于上肢慢性疼痛的治疗，如患肢痛，带状疱疹后伴发的疼痛，复杂性区域疼痛综合征等病症。

3.2禁忌证

因恐惧而拒绝接受该种麻醉方法者；

穿刺部位或全身系统性的感染者；

凝血功能异常（包括：1）低于80×109/L，（2）凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血激活（APTT）等仍未矫正的重度出血性疾病；

对局麻药过敏者；

操作区内无急救设备及药品；

病人有重度生活困难者，如痴呆等，语言障碍者不能合作者。

4.臂丛神经阻滞麻醉用药的选择

在臂丛神经阻滞中，以局麻药为主。有些研究通过在局部麻醉液中加入糖皮质激素（地塞米松等）、阿片类、α2受体激动剂（右美托咪定等），从而缩短局部麻醉的起效时间以及延长持续的时间。以前，臂丛手术麻醉是通过解剖标志和异感来定位神经的位置，为了快速起效采用的是高浓度、高剂量的臂丛神经阻滞；现在，随着精准医疗理念的普及以及医学影像技术的发展，超声作为麻醉医生的第三只眼睛，超声引导下臂丛神经阻滞已经成为当前上肢手术实施臂丛神经阻滞的主流麻醉方法，这种方法通过实时超声成像，麻醉医生可以清晰看到神经结构和穿刺针的位置，所需的局部麻醉药不仅浓度低，用量少，而且术后镇痛效果好，显著提高了阻滞的准确性和安全性。

①局部麻醉药

局麻药具有抑制神经脉冲产生与传递的作用。按药物的理化性质，可将局部麻醉药物分为酯类（普鲁卡因或丁卡因）与酰胺类（利多卡因，罗哌卡因）；局麻药按其持续时间可分为中效和长效两种。目前用于麻醉的药物多为酰胺类局部麻醉药。

②糖皮质激素

地塞米松、甲基泼尼松龙以及复方倍他米松。已有研究表明，在局部麻醉药物中加入糖皮质激素，可延长其止痛效果。

③α2型激动剂

右美托咪定和可乐定都可以起到镇静和止痛的作用。

结语

目前该技术仍在不断进步中，新型长效局麻药的出现可延长镇痛时间，超声技术的革新提高了图像的分辨率和操作便捷性，使得操作更精准，未来人工智能辅助系统的开发也一定能为这项操作注入更多的科技元素，使得用药更加个体化，精准化，扩大临床的安全性和使用范围。上述就是关于臂丛神经阻滞的相关知识，希望对您有所帮助。

作者：林媛 株洲市中心医院

来源: 健康科普宣教