脑卒中后的康复过程需要精准把握运动干预的"度"。临床上常见两类需要警惕的康复误区：一类是因恐惧活动或康复介入不足导致的废用综合征，另一类是急于求成、过度训练引发的过用综合征。这两种情况都会显著影响患者的最终康复效果，需要康复团队和患者共同重视。

废用综合征：未被充分重视的康复障碍

在脑卒中后，部分患者因病情危重（如大面积脑梗死、出血）需长期卧床，若未及时进行被动关节活动、体位摆放等干预，易导致废用。医疗资源不足或康复意识薄弱，会导致错过急性期的最佳康复窗口。此外患者因早期运动失败（如跌倒、动作困难）而主动避免使用患侧肢体，转而依赖健侧代偿。而疼痛（如肩手综合征、关节挛缩）也使患者畏惧活动。若未能及时开展科学系统的康复训练，患者全身各系统都可能出现废用性改变，这些变化远超出卒中病灶本身造成的损害范围：

肌肉系统：肌肉快速萎缩，力量下降。研究表明卧床休息期间肌肉量以每天1-1.5%的速度流失[1]。这种萎缩在维持我们站立和坐姿的肌肉（如大腿、臀部和背部肌肉）上尤为明显，进一步加重了姿势控制障碍。同时，肌肉纤维类型会发生转变，快肌纤维比例下降，直接影响爆发力和运动速度。

骨骼系统：骨质疏松，增加骨折风险。骨代谢在制动状态下发生显著改变，骨吸收大于骨形成，特别是在瘫痪侧肢体，骨密度每周可下降1-2%[2]。这种骨质流失不仅增加骨折风险，还可能导致异位骨化（即在不该长骨头的地方长出了骨头）、关节挛缩畸形等并发症。

心肺功能：肺活量下降，易感染；可能出现体位性低血压。长期卧床导致肺活量减少，呼吸道分泌物清除能力降低，增加了肺部感染风险。循环系统也会出现直立性低血压、静脉回流减少等问题。

神经系统：大脑功能重塑受阻。神经系统的可塑性在缺乏适当刺激的情况下难以充分激活[3]。运动皮层代表区的重组需要重复性、任务特异性的训练来促进，单纯的被动活动难以诱发理想的神经重塑。

过用综合征：过度康复的潜在危害

与废用相对的另一极端是过早、过度的康复训练，这种情况常见于对康复期望过高或对疾病认识不足的患者群体：

在运动功能尚未充分恢复时强行进行高强度训练，可能导致异常运动模式的固化。例如，过早要求患者独立行走可能强化代偿性步态，反而阻碍正常步行模式的建立。

过度使用健侧代偿会引发一系列劳损性问题。临床常见健侧肩关节因过度负重出现肩袖损伤，或腰椎因不对称用力导致肌肉劳损。这些继发性损伤会形成新的功能限制。

在感觉障碍未改善的情况下过度训练，可能造成关节和软组织的隐性损伤。特别是感觉严重减退的患者，过度活动可能引发关节半脱位或软组织挫伤而不自知。

疲劳训练是另一个常见问题。当患者在力竭状态下继续训练时，动作质量显著下降，不仅训练效果大打折扣，还可能强化错误的运动模式，甚至诱发痉挛加重。

科学康复的黄金准则

为避免这两种极端，现代脑卒中康复强调以下关键原则：

时机选择的精准性

在生命体征稳定，症状体征不再进展后就应开始康复介入[4]，但训练强度需与疾病阶段相匹配。急性期以体位管理、被动活动为主，亚急性期逐步增加主动参与，慢性期则侧重功能强化。

剂量反应的个性化

训练强度应遵循"患者特异性的最大耐受量"原则，既要达到足够刺激强度，又要避免过度疲劳。推荐采用Borg自觉疲劳量表进行监控，维持在12-14分（稍感吃力）的区间[5]。

训练内容的功能性

所有训练都应围绕日常生活需求设计，避免脱离实际功能的孤立性训练。将运动分解为可实现的子任务，通过渐进式难度调整确保训练效果。

多模态的整合干预

结合运动训练、感觉再教育、认知训练等多种模式。特别是对于存在感觉障碍的患者，需要先改善感觉输入质量，再训练运动输出。

长期管理的持续性

建立出院后的随访和家庭训练计划，使用可穿戴设备监测活动量，定期评估调整方案，防止康复平台期后的功能倒退。

技术辅助下的精准康复

现代康复技术为平衡训练强度提供了新工具[6]：

机器人辅助训练可提供精准的助力与阻力调节，确保训练在患者最佳能力范围内进行。生物反馈技术通过实时可视化帮助患者掌握正确的肌肉激活模式。非侵入性脑刺激可调节皮层兴奋性，为运动学习创造有利的神经环境。

但这些技术手段的价值在于辅助而非替代传统康复。理想的康复方案应该是技术精确性与治疗师临床判断的完美结合。

医患协作的康复之道

成功的康复需要医疗团队与患者的深度合作：

康复团队需要提供清晰的阶段性目标，帮助患者建立合理预期。同时要教育患者识别过度训练的警示信号，如持续24小时以上的疲劳感、疼痛加重或运动质量下降。

患者及家属应主动参与康复计划的制定，如实反馈训练感受。保持规律的训练节奏，避免"周末突击式"的补偿性训练。建立康复日记记录训练反应，为方案调整提供依据。

迈向功能恢复的平衡之路

脑卒中康复本质上是在神经可塑性与身体耐受性之间寻找最佳平衡点。规避废用需要克服"卧床休息"的传统观念，防范过用则要抵制"越多越好"的错误认知。

理想的康复轨迹应该是：早期科学介入预防废用，循序渐进增加训练负荷，在功能改善与身体耐受之间保持动态平衡。通过这样系统、持续的康复过程，最大程度地促进功能独立和生活质量的重建。

给患者/家属的几句话:

康复小贴士：

能动就要动，但要在专业指导下动。

累了就歇，感觉“有点儿累”刚刚好，别练到精疲力尽。

别只练好手好脚，坏手坏脚更需要“关照”。

康复是“慢工出细活”，别想一口吃成胖子。

和你的康复团队多沟通，他们是你最好的战友。

参考文献

1. Snijders, T., et al., Muscle disuse atrophy is not accompanied by changes in skeletal muscle satellite cell content. Clin Sci (Lond), 2014. 126(8): p. 557-66.

2. Borschmann, K., et al., Stepping towards prevention of bone loss after stroke: a systematic review of the skeletal effects of physical activity after stroke. Int J Stroke, 2012. 7(4): p. 330-5.

3. Bernhardt, J., et al., Statistical analysis plan (SAP) for A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT): an international trial to determine the efficacy and safety of commencing out of bed standing and walking training (very early mobilization) within 24 h of stroke onset vs. usual stroke unit care. Int J Stroke, 2015. 10(1): p. 23-4.

4. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会神经康复学组, and 中华医学会神经病学分会脑血管病学组, 中国脑卒中早期康复治疗指南. 中华神经科杂志, 2017. 50(6): p. 405-412.

5. Winstein, C.J., et al., Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2016. 47(6): p. e98-e169.

6. 中华医学会神经病学分会神经康复学组, et al., 中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版). 中国康复理论与实践, 2012. 18(4): p. 301-318.

作者：马琳 中国康复研究中心北京博爱医院 神经康复一科 主治医师

审核：杜晓霞 中国康复研究中心北京博爱医院 神经康复一科 主任医师

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来源: 科普中国