作者：刘珊

审核：赵银龙

前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，全球范围内其发病率逐年上升。在我国，随着人口老龄化的加剧和生活方式的改变，前列腺癌的发病率也呈上升趋势。早期前列腺癌通常无明显症状，部分患者在体检时偶然发现，随着病情进展，可能出现尿频、尿急、排尿困难、血尿、骨痛等症状。由于早期症状不典型，超过 2/3 的前列腺癌患者初诊时已属于局部晚期或中晚期，失去了最佳治疗时机。前列腺癌的早期筛查和精准诊疗对提高患者生存率具有重要意义。

*筛查对象：预期寿命10年以上且符合下列条件之一的男性，在充分知晓筛查获益和危害后，可结合专科医师建议决定是否进行前列腺癌筛查（1）年龄≥60岁（2）年龄≥45岁且有前列腺癌家族史（3）携带BRCA2基因突变且年龄≥40岁

*筛查手段：前列腺特异性抗原（PSA）检测、直肠指检、超声检查等。

*筛查频率：已接受筛查且预期寿命10年以上的男性，推荐每2年检测1次血清PSA。

*筛查结果管理：当PSA＜4µg/L时，建议每2年复查1次；两次血清PSA＞4.0 ng/ml，排除影响PSA检测水平其他因素干扰后，推荐由泌尿专科医师引导进一步临床检查和干预。

图1 前列腺癌筛查流程

*前列腺癌的核医学影像学检查：

PET-CT

PET-CT 在前列腺癌的分期、复发监测、疗效评估中发挥重要作用，常用的放射性示踪剂包括 18F-FDG 和 PSMA（前列腺特异性膜抗原）靶向显像剂。FDG PET-CT在前列腺癌的诊断和分期中也有一定的应用价值，尤其是在高代谢率的肿瘤中。然而，FDG PET-CT对于前列腺癌的敏感性和特异性可能较低。PSMA PET-CT成像可以提高前列腺癌灶的检测、定位准确率，包括中危或高危前列腺癌患者淋巴结、骨或内脏转移的评估。目前的研究表明，PSMA PET-CT成像提高了前列腺癌患者初级分期的诊断准确性。

1.前列腺癌的诊断与鉴别

2.前列腺癌分期

指导穿刺位点

前列腺癌疗效评估

FDG PET在诊断前列腺癌时出现假阴性原因有哪些？

（1）肿瘤生物学特性

① 低代谢活性：前列腺癌（尤其是高分化的腺癌）细胞可能葡萄糖代谢活性较低，导致FDG摄取不显著。相较于其他高代谢恶性肿瘤（如肺癌），前列腺癌细胞中GLUT-1（葡萄糖转运蛋白）表达可能较低，限制了FDG的积累。

②肿瘤分化程度：高分化肿瘤（Gleason评分较低）生长缓慢、代谢活性弱，FDG摄取常与良性前列腺组织重叠，难以区分；而低分化肿瘤（Gleason评分≥7）通常代谢更高，更易被检测。

③病灶体积较小：微小原发灶或早期转移灶（如微小淋巴结转移）可能因分辨率不足或代谢信号弱而被遗漏。

（2） 前列腺癌的转移模式：成骨性骨转移的局限性：前列腺癌骨转移多为成骨性（而非溶骨性），成骨性病变的代谢活性较低，FDG摄取可能不显著，而CT或骨扫描对此更敏感。

（3）技术局限性

①空间分辨率的限制：PET的空间分辨率通常为4-6 mm，可能无法清晰显示<1 cm的病灶，尤其是位于前列腺内部或紧邻膀胱的小病灶，易被周围组织本底信号掩盖。

②泌尿系统FDG排泄干扰：FDG通过泌尿系统排泄，膀胱内的高放射性可能掩盖邻近的前列腺病灶，即使采用利尿或延迟扫描，也可能无法完全避免干扰。

（4） 患者个体因素

①血糖水平影响：高血糖会竞争性抑制FDG摄取，降低肿瘤与背景的对比度，尤其在糖尿病患者中需严格控糖。

②激素治疗影响：接受雄激素剥夺治疗或化疗的患者，肿瘤代谢活性可能暂时受抑制，导致假阴性。

PSMA PET假阳性常见于哪些情况？

PSMA PET 成像在前列腺癌的诊断和分期中具有很高的灵敏度和特异性。然而，PSMA PET 并非完全特异于前列腺癌，可能会出现假阳性（即非前列腺癌病变也表现出 PSMA 摄取增高）。假阳性的主要原因包括：

炎症和良性病变：某些炎症性和良性增生性病变可能会过度表达 PSMA 或导致局部血流增加，从而表现出 PSMA 摄取增强：前列腺炎、肉芽肿性炎症；术后或放疗后反应；良性前列腺增生

非前列腺癌的恶性肿瘤PSMA 也可在某些非前列腺来源的恶性肿瘤中表达，例如：肾细胞癌，肝细胞癌，肺癌，胶质瘤，乳腺癌，胃肠道肿瘤（如结直肠癌），多发性骨髓瘤。这些肿瘤可能会在 PSMA PET 中表现为高摄取，导致误诊。

血管和神经系统结构：某些正常或增生的血管、神经组织也可能表现为 PSMA 摄取增加主动脉瘤或血管炎，神经节，副神经节瘤。

骨病变：骨髓增生性病变（如 Paget 病），骨折愈合部位，退行性或炎症性骨关节病

良性淋巴结：部分良性反应性淋巴结（如炎症相关淋巴结）可能出现 PSMA 高摄取，导致误判为癌转移。

二、骨扫描（全身骨显像）

骨扫描是判断前列腺癌患者有无骨转移的常规检查，是筛查骨转移的方式之一。

*前列腺癌相关核医学实验室检查：

肿瘤标志物

目前推荐常用的前列腺癌标志物血清中PSA。若患者总PSA水平在 4～10ng/ml，而游离PSA/总 PSA<0.16，高度提示前列腺癌变，是前列腺良恶性疾病的鉴别点，应建议进行前列腺穿刺活检。 肿瘤标志物联合检测可提高其在临床应用中的灵敏度和特异度。

肿瘤标志物升高有时可早于临床症状的出现。有助于辅助诊断和早期鉴别诊断并预测前列腺癌病理类型。

肿瘤标志物水平与肿瘤负荷和分期有一定关联，推荐在首次诊断及开始治疗前行肿瘤标志物检测了解其基线水平，监测治疗后动态变化可在肿瘤的疗效和预后判断中发挥一定作用。

对于影像学检查无明确新发或进展病灶而仅仅肿瘤标志物持续升高的患者，建议寻找原因，警惕有疾病复发或进展的可能，需密切随访。

*前列腺癌的核医学治疗：

放射性粒子治疗

放射性粒子治疗是一种常见的前列腺癌治疗方法，通过注射放射性粒子（如碘-125、钬-103等）到前列腺组织中，释放辐射杀死肿瘤细胞。这种治疗方法具有较高的局部控制率和较低的副作用。

放射性同位素治疗

放射性同位素治疗是一种新兴的前列腺癌治疗方法，主要有镥177与锶89。

镥177是一种比较理想的治疗用金属核素，半衰期为6.65天，在组织中的平均射程为670μm，因此，对病灶辐射治疗时不易对周围正常组织造成损伤。镥177（Lutetium 177-PSMA）疗法用于患有前列腺癌的男性，镥177修饰偶联前列腺特异性膜抗原（PSMA）的抗体，相当于给镥177安装了一个导航系统，让药物最大程度的富集于前列腺癌，进而增加治疗效果，改善患者的病情，减轻疼痛，实现长期缓解，对内分泌治疗失败，一般情况较差，高龄，泛发转移患者尤为适用。

锶89

锶89治疗骨肿瘤的研究和应用已有70多年。锶89的半衰期50.5天，β射线最高能量约1.46MeV，平均能量0.58MeV，骨组织中射程约3.0mm，其可选择性浓聚于成骨修复活跃的肿瘤细胞破坏的骨组织区域。锶89发射β射线集中照射病变组织，抑制、杀灭肿瘤细胞，发挥缓解骨痛、抑制骨转移灶生长的作用。

*前列腺癌的预防：

1.‌定期体检‌：定期进行前列腺检查，有助于早期发现前列腺癌。

2.‌健康饮食‌：保持健康的饮食习惯，多食用含有抗氧化物质的食物，如水果和蔬菜。

3.‌避免职业和环境暴露‌：加强职业防护和环境卫生工作，减少有害物质暴露。

通过早期筛查和诊断，结合核医学影像学检查和实验室检查，可以提高前列腺癌的早期发现率和治疗效果，从而降低前列腺癌的相关死亡率。

核医学科刘珊

来源: 吉大二院核医学赵医生