肿瘤免疫治疗,也被称为癌症免疫疗法,是一种利用人体自身免疫系统来对抗癌症的创新治疗方法。与传统的治疗方法,如手术、化疗和放疗不同,肿瘤免疫治疗并不直接攻击癌细胞,而是通过激活或增强免疫系统来识别和消灭癌细胞。 PD-1/PD-L1单抗类药物的成功,为肿瘤免疫细胞治疗打开全新思路,免疫治疗也正逐步成为新的肿瘤治疗趋势。肿瘤细胞很狡猾,会利用信号PD-1/PD-L1,伪装成是身体的一部分,欺骗免疫细胞,让免疫细胞识别不出从而不作攻击。免疫治疗就是通过阻断PD-1/PD-L1,撕开它的伪装,令免疫细胞能够识别并攻击肿瘤细胞。近年来,肿瘤免疫治疗取得了历史性突破。其中免疫检查点抑制剂、细胞治疗、肿瘤疫苗、免疫调节剂等显著改善了肿瘤患者的预后,成功治愈了部分晚期癌症患者,改变了癌症的临床治疗模式。免疫治疗成为了最有希望攻克癌症的方向。
免疫治疗的原理
癌细胞会表达一些独特的标志物,称为肿瘤抗原。这些抗原可以被免疫系统识别,但由于多种因素,免疫系统对癌细胞的杀伤能力往往减弱。肿瘤免疫治疗旨在克服这些障碍,重新激活免疫系统对癌细胞的攻击。免疫治疗,也被称为癌症免疫疗法,是一种利用人体自身免疫系统来对抗癌症的创新治疗方法。与传统的治疗方法,如手术、化疗和放疗不同,肿瘤免疫治疗并不直接攻击癌细胞,而是通过激活或增强免疫系统来识别和消灭癌细胞。免疫系统是人体抵御疾病的重要防线,由多种免疫细胞和器官组成。免疫细胞可以识别和攻击外来入侵者,如细菌、病毒和癌细胞。
癌细胞会通过多种机制来逃避免疫系统的攻击,如:
1、表达免疫检查点蛋白:肿瘤细胞可以表达PD-1、PD-L1等免疫检查点蛋白,这些蛋白可以抑制免疫细胞的活性。
2、下调MHC分子:MHC分子是免疫系统识别肿瘤细胞的重要标志。癌细胞可以下调MHC分子的表达,使自身难以被免疫细胞识别。
3、产生免疫抑制因子:癌细胞可以产生TGF-β、IL-10等免疫抑制因子,抑制免疫细胞的活性。
免疫治疗的分类
免疫治疗包括肿瘤疫苗、过继细胞治疗及单克隆抗体类免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors, ICIs)等。
1、肿瘤疫苗
肿瘤疫苗是通过将肿瘤相关抗原或肿瘤特异性新生抗原(Neoantigen)的肽段或RNA注入患者体内,来激活患者的免疫系统。我们常见的疫苗是预防性疫苗,但这里提到的肿瘤疫苗是一种治疗性疫苗。
2、过继细胞治疗
过继细胞治疗( Adoptive Cell Transfer Therapy,ACT)是指从肿瘤患者体内分离免疫活性细胞,通过体外激活和扩增肿瘤特异或非特异性杀伤细胞,然后回输至患者体内,从而达到直接杀伤肿瘤或激活患者自身T细胞来杀死肿瘤,代表为CAR-T。
目前,CAR-T疗法最敏感的是血液癌症,而对实体瘤的治疗较为薄弱,CAR-T对抗实体瘤需要解决的难题有抗原异质性、难以透过基质和免疫微环境等问题。在实体瘤中,应用最为广泛的还是单克隆抗体类免疫检查点抑制剂,代表为CTLA-4/PD-1/PD-L1单抗。
3、免疫检查点抑制剂(ICIs)
免疫检查点抑制剂(ICIs)是通过抑制肿瘤细胞的免疫逃逸,调动自身免疫系统来消除肿瘤。
肿瘤免疫治疗适合所有人群吗?
目前应用最多的免疫治疗药物主要是PD-1、PD-L1抗体类的免疫检查点抑制剂。大致分几类:
第一,适应症和医保报销的范围,目前胃癌、食管癌、肺癌、肝癌等癌种,这些都是属于我们PD-1和PD-L1用药的适应症的范畴。但每个药物都有它的适应症和报销的范围。同一类的PD-1单抗,适应症是不同的,医保报销的范围也不同。具体需根据指南建议、适应症、患者自身条件等进行选择。
第二,错配修复基因。目前错配修复基因的患者,不管是什么肿瘤,可以说90%以上都能从PD-1单抗中获益。如果你是一个错配修复基因缺失的病人,dMMR/MSI-H,微卫星高度不稳定性属于比较高的,用PD-1或者PD-L1的单抗,他的获益是最明显的。
第三,如果你在做基因检测的时候,医生告诉你,你的TMB高(肿瘤突变的负荷比较高),这种获益的机会也比较多。因为TMB高预示着这个肿瘤里面,突变的基因特别多,突变基因多了之后,它的异质性就高,免疫治疗获益性也好。
另外,还有一些EBV病毒感染等患者,免疫治疗疗效也是比较好的。
免疫治疗绝对安全吗?
免疫治疗通过给免疫系统松绑从而使之更好地攻击肿瘤细胞,与此同时也增加了免疫系统攻击自身正常组织的风险,尽管大多数免疫相关不良反应倾向于轻度且自限性的,但仍有一些严重毒副反应不可预测,影响免疫治疗的疗效或需要中止治疗,给予免疫抑制剂,抑或产生其他非预期死亡风险。
对于一些特定人群比如:①自身免疫疾病患者;②接受造血干细胞或器官移植的患者;③妊娠期患者;④结核患者;⑤驱动基因阳性的非小细胞肺癌患者;⑥PS评分≥2患者、老年患者;⑦长期大量使用激素的肿瘤患者;⑧艾滋病病毒携带者。免疫毒性可能会以“爆发”的形式出现,因此针对这些人群,在接受免疫治疗前需与临床医生充分沟通,经专业医生评估后,权衡利弊,再做决策。
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来源: 空军军医大学西京医院肿瘤科