得了2型糖尿病，一定要吃药吗？

作者 湖南中医药大学第二附属医院 钟娟

指导老师 湖南中医药大学第二附属医院 管燕

图片绘制:杨希

一直以来，在大众传统的认知中，觉得2型糖尿病（T2DM）是不能被治愈的终身性疾病，需要靠长期吃降糖药物来进行治疗。

但是，近年来大量研究结果显示，通过生活方式干预、药物治疗以及代谢手术能够促进合并超重和肥胖的2型糖尿病患者缓解，使患者在较长时间内免于使用降糖药物【1】。这是什么原理？所有患2型糖尿病的人都可以吗？今天就来聊一聊。

什么是缓解？

在没有降糖药物治疗的情况下，血糖仍然可以处于达标状态或者正常状态。

那，缓没缓解，判断的标准又是什么呢？2021年在美国糖尿病学会（ADA） 发布的“缓解2型糖尿病的定义和解释”共识报告中就提出，建议将停用降糖药物至少 3 个月后，抽血检查，糖化血红蛋白（HbA1c）<6.5% 作为 2 型糖尿病缓解的诊断标准。当糖化血红蛋白不能反映真实血糖水平时，可以用空腹血糖（FPG）<7.0 mmol/L或者通过动态葡萄糖监测计算估计的糖化血红蛋白（eA1c） <6.5% 作为诊断2型糖尿病缓解的替代标准【2】。

缓解的机制是什么？

纠正胰岛β细胞去分化、纠正胰岛素抵抗、纠正肥胖、纠正脂肪肝和脂肪胰。

2型糖尿病患病5年内的患者胰腺中还存在有一定数量的胰岛β细胞，通过某些干预可以使“休眠的胰岛β细胞”恢复合成并分泌胰岛素，在胰岛素的作用下，人体的血糖降低并达到平衡状态。

在新诊断2型糖尿病患者中，高胰岛素血症占 50%。但是，随着糖尿病病程的进展，胰岛β细胞功能受损，导致2型糖尿病不可能逆转。如果纠正胰岛素抵抗，是可以显著改善胰岛β细胞功能的。

超重和肥胖的2型糖尿病患者通常合并有脂肪肝。合并脂肪肝患者的脂肪从肝脏溢出进入胰腺，导致胰腺的脂肪沉积（脂肪胰），由此可能导致胰岛β细胞功能的异常【5】。

缓解的核心是什么？

减轻体重是缓解与超重或肥胖相关2型糖尿病的核心。

超重/肥胖的2型糖尿病患者内脏脂肪增多，随着体重的减轻，骨骼肌和胰腺等器官中脂肪沉积减少，β细胞的胰岛素分泌功能也伴有明显改善。因此减轻体重是超重/肥胖2型糖尿病患者达到临床缓解的核心目标和手段。据糖尿病缓解临床试验（DiRECT）研究显示，5 年内的糖尿病合并肥胖患者减重后，糖尿病缓解率为 46%，而且减轻体重越多，糖尿病的缓解率越高，当体质量减轻15kg以上时，完全缓解率可以达到 86%[8]。

2 型糖尿病伴肥胖者建议减轻体质量至少10kg以上（最好减15 kg以上）或减重10%以上【1】。但，也请注意，不推荐长期接受极低能量（<800 kcal/d）的营养治疗【3】。 那么，不同身体活动水平的成人糖尿病患者，一天的能量，到底需要多少，可以参考下表【3】

不同身体活动水平的成人糖尿病患者每日能量供给量[KJ/Kg(kcal/kg)]

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①标准体重：

男性=[身高（cm）-100]x0.9(kɡ)；

女性=[身高（cm）-100]x0.9(kɡ)-2.5（kɡ）；

②体重指数：

体重指数（BMI）=实际体重（Kg）/身高（m）2

≤18.5kɡ/m2为体重过低，18.6-23.9kɡ/m2为正常体重，24.0-27.9kɡ/m2为超重，≥28.0kɡ/m2为肥胖.

哪些方式可以缓解？

代谢手术治疗、生活方式干预、药物治疗

根据研究，这些方式里，代谢手术的缓解率最高,但不是所有的人都能做，必须经过各种评估,而且手术是有创的治疗方法,手术中和手术后都有可能会发生并发症; 药物治疗里的胰岛素强化治疗，缓解率还是可以的,但操作起来复杂,患者接受度也低;因此,综合缓解率、接受度、依从性等,生活方式干预疗法为所以缓解方法里最适合被采用、最有前景的方法。

而在缓解策略方面,建议首选以饮食疗法为主要干预措施的生活方式干预。 在饮食模式的选择方面,提倡以粗粮及素食等热量低、饱腹感强的饮食为主。

伴随其他生活方式改变 (如运动等)的综合方案比单独饮食干预更有好处。在运动方面，有氧运动是最佳的减少脂肪的运动，而且是可以减少全身的脂肪，建议每周不少于150分钟的中等强度有氧运动。每周同时应进行不少于 2 次的抗阻运动。可以参考下表。

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在运动时，注意选择适合自己的运动方式、强度、运动环境和装备，并随时监测效果,避免运动时受伤。

当体重下降过快、感觉疲劳和运动功能下降时,适当的减少运动量。反之，体重变化不明显时,适当增加运动量,加速脂肪的减少。

哪种缓解方式适合自己，建议先请医生对您进行全面评估，再制定个人的缓解方案。这样效果更好，也更安全。

哪些糖尿病人群有可能缓解？

从以下4个方面综合评估【1】

1、抗体：谷氨酸脱羧酶抗体及其他1型糖尿病相关抗体阴性。表示患者没有自身胰岛破坏的免疫反应.

2.体重指数 ≥ 25 kg/m2 （或腰围男性 >90 cm、女性 >85 cm）

3.空腹 C 肽≥ 1.1 μg/L、餐后 2 小时C肽≥ 2.5 μg/L,表示患者还有一定的胰岛 β 细胞功能，有缓解2型糖尿病的基础.

如果有心血管疾病和严重视网膜病变，要进行心肺功能评估，避免高强度运动，以免发生意外事件。

4.病程短。临床证据显示，病程≤ 5年的2型糖尿病患者在干预后发生缓解的机会较高。

对于， 2 型糖尿病中病程较长、并发症较重、胰岛功能较差（血糖达标时，空腹 C 肽 <1.0 μg/L）的患者。在这类人群中还没有糖尿病可以缓解的临床证据。

缓解有黄金时期吗？

糖尿病前期、患病5年内

这两个时期，患者的胰岛功能损害比较小，2型糖尿病患者糖代谢异常早期，在胰岛素抵抗的背景下，身体为了维持血糖正常，β细胞代偿性分泌更多的胰岛素，但长时间“高负荷”后β细胞功能下降、胰岛素分泌相对不足，血糖不再能够维持从而发生糖尿病【4】。此外，随着病程的进展，β细胞功能进一步衰退乃至耗竭，2型糖尿病不再能够逆转【7】。

因此，大家关心的黄金时期，无非就是一个“早”。尽早发现，尽早干预治疗，让胰岛β细胞功能早恢复，实现在没有降糖药物治疗的情况下，血糖仍然可以处于达标状态或正常状态。

得了2型糖尿病，不一定要吃药。符合缓解条件者，科学干预治疗，如果达到了缓解的标准，可以使患者在较长时间内不要使用降糖药，还可以减慢病情的进展速度，降低终生并发症发生的风险。

但是，也请注意，糖尿病缓解的这种状态并不是永远的，不是一次检查正常了，以后就可以不用管了，最好每3个月、最长不超过1年检测1次糖化血红蛋白。

目前为止，还没有2型糖尿病被治愈的证据。缓解后，即使诱导缓解的措施仍然在保持，但还是有部分患者的血糖水平可能会再次升高到需要使用降糖药物控制的水平。 因此 ，定期随访是非常有必要的，长期严格的生活方式管理也是需要坚持的。

参考文献：

［1］《缓解型糖尿病中国专家共识》编写专家委员会. 缓解2型糖尿病中国专家共识[J]. 中国全科医学,2021,24(32):4037-4048. DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.105.

［2］RIDDLE M C，CEFALU W T，EVANS P H，et al. Consensus report：definition and interpretation of remission in type 2 diabetes［J］. Diabetologia，2021. DOI：10.1007/S00125-021- 05542-Z.

［3］中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.

［4］Weir GC，Bonner-Weir S． Five stages of evolving beta-cell dysfunction during progression to diabetes［J］． Diabetes，2004，53 Suppl 3: S16-21．

［5］Wagner Ｒ，Eckstein SS，Yamazaki H，et al． Metabolic implications of pancreatic fat accumulation［J］． Nat Ｒev Endocrinol，2022，18( 1) : 43-54．

［6］ Lean MEJ，Leslie WS，Barnes AC，et al． Durability of a primary care-ledweight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-yearresults of the DiＲECT open-label，cluster-randomised trial［J］． Lancet

Diabetes Endocrinol，2019，7( 5) : 344-355．

［7］Alejandro EU，Gregg B，Blandino-Ｒosano M，et al． Natural history of β- cell adaptation and failure in type 2 diabetes［J］． Mol Aspects Med， 2015，42( 4) : 19-41．

［8］LEAN M E，LESLIE W S，BARNES A C，et al.Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes（DiRECT）：an open-label，cluster-randomised trial［J］.Lancet，2018，391（10120）：541-551.