每个孩子都是一个完整的个体，当机体处于稳定状态时，饮食中摄入的磷酸盐和从肾脏排出的磷酸盐达到平衡。当体内血磷过低或过高时，就会出现一系列的症状，前者严重时会有不明显的肌病和肌无力，后者是肾脏疾病恶化的提示。

高磷血症的病因有很多，儿童最常见的是慢性肾脏病并发高磷血症。经常见到慢性肾脏病限制蛋白摄入的患儿，按照0.8g/kg/天控制蛋白饮食，而家长因为不敢让孩子多吃，导致生长发育处于较低水平。为此，本文总结了关于饮食摄入对儿童生长发育的重要性，希望可以为临床工作提供帮助。

1. 儿童能够生长发育，最重要的三大营养素是脂肪、蛋白质、糖类。其中，蛋白质是细胞和器官功能的基本组成部分。除了提供足够的蛋白质外，还必须有足够的非蛋白能量(即碳水化合物、脂肪)，以保证碳骨架氨基酸不会被转化用来满足能量需求。对于儿童，促进体重的增长和发育是首位的，指南建议每日能量调整到膳食摄入量的上限。

2. 对于合并高磷血症的患儿，存在生长发育与饮食限制的矛盾。生长发育需要大量食物，而蛋白质中含有磷元素，限制蛋白摄入势必会阻碍儿童生长。对于儿童，首先保证能量充足摄入，建议按照蛋白摄入量的高限给予。如果孩子的生化指标，尿素氮明显升高，提示蛋白摄入过多，降低蛋白摄入到推荐量的下限。按照不同年龄段，蛋白质摄入目标不同，其中以刚出生婴儿需求最高，为1.52-2.5g/kg/天。青春期儿童需求最低，为0.9-1.14g/kg/天[1]。

3. 如果是小婴儿，母乳喂养是首选推荐饮食。如果做不到母乳喂养，强烈推荐使用乳清蛋白配方奶粉。如果孩子有液量的限制，那么需要给予强化版的母乳或者配方奶粉（即奶粉冲的更加浓稠，浓度可达到13%）。也可以将奶粉兑到母乳里，奶粉的冲配浓度是3%-6%。如果给予强化版的营养，需要考虑患儿的耐受性，因为浓度增加后，渗透液会增加，因此可能出现腹泻、呕吐等症状，还会摄入过量的磷酸盐、钾或者其他的脂溶性维生素。脂溶性维生素A有积累效应，可能中毒，应特别小心。而水溶性维生素没有这个担心。

4. 腹膜透析（PD）会引起显著的蛋白质丢失。与年龄较大的儿童相比，年龄较小的PD儿童的蛋白质损失较高，其范围从婴儿期的0.28 g/kg/天至青少年期的0.1g/kg/天。因此，建议蛋白质摄入量应相应的增加。然而，血液透析（HD）中儿童蛋白的丢失尚无相关研究。在接受HD治疗的成人中蛋白质损失高达6 -10 g/每次透析。

5. 定期监测患儿的生长发育百分位，一旦发现体重百分位数后退，立即进行干预。对于饮食摄入不足的儿童，应在考虑到可纠正摄入减少原因后开始口服营养补充。高钾血症发生在CKD的进展过程中，在代谢性酸中毒患者中更为明显。通常提示需要降低钾摄入量。但当能量摄入不足时，细胞分解代谢同样可导致高钾血症。这可以通过在婴儿常用的配方中添加高能食物来解决。

参考文献

[1] Vanessa Shaw, Nonnie Polderman, and José Renken-Terhaerdt, et al. Energy and protein requirements for children with CKD stages 2-5and on dialysis – clinical practice recommendations from the PediatricRenal Nutrition Taskforce. Pediatr Nephrol. 2020 Mar;35(3):519-531.

[2] Quan A, Baum M (1996) Protein losses in children on continuous cycler peritoneal dialysis. Pediatr Nephrol 10:728 – 731.

(首都医科大学附属北京儿童医院 赵一鸣)

来源: 福棠儿童用药咨询中心