冠状动脉心肌桥是一种先天性冠状动脉畸形。正常情况下，冠状动脉走行于心外膜表面，如果一段冠状动脉穿入心脏肌层内，那么这段心肌被称为心肌桥，被覆盖的冠状动脉称为壁冠状动脉或隧道动脉。

心肌桥最早被认为是一种良性变异，不需要干预治疗，但随着临床研究的进展，有学者认为心肌桥可能会引起一系列心血管事件，因此，近年来心肌桥的诊治越来越受到临床医师的重视。

由于研究和检查方法的不同，心肌桥的检出率差异较大，心肌桥尸检的检出率约33%-42%。

心肌桥可单发或多发，多位于左前降支的近段和中段。根据壁冠状动脉走行的深度将心肌桥分为表浅型（厚度≤2mm）和纵深型（厚度＞2mm）。表浅型走行于室间沟内，在达到心尖部之前被薄层结缔组织、神经、脂肪等组织覆盖而成，比较常见，约占75％；纵深型走行于靠近右心室的室间隔内，被心肌纤维覆盖，可压迫其下方壁冠状动脉，从而导致血流动力学受损。

心肌桥的临床表现：

表浅型心肌桥一般无明显临床症状。纵深型心肌桥由于其压迫影响了壁冠状动脉的供血，可出现心肌缺血、心绞痛、心率失常、急性冠脉综合征等症状，严重时可发生心源性休克，甚至猝死。

心肌桥的常见诊断方法：

1.冠脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）：最常用的方法，可清晰显示壁冠脉和心肌桥的位置关系、心肌桥的厚度和长度、收缩期压缩程度，以及是否合并动脉粥样硬化斑块等。

2.冠脉造影（CAG）：是诊断心肌桥的金标准，特征性表现为“收缩期压迫导致的狭窄”，又称“挤牛奶现象”，即壁冠状动脉在收缩期出现明显狭窄，而在舒张期狭窄消失。由于普通CAG对心肌桥的检出率不高，临床上有时结合注射血管扩张药物（如硝酸甘油）诱发或增强这种特征性表现。

3.冠脉血管内超声（IVUS）：特征性表现为出现位于心外膜和血管外弹力膜之间的半月形的无回声区，且存在于整个心动周期，被称为“半月征”，具有高度特异性。与CAG相比，IVUS诊断心肌桥敏感度更高。IVUS 还可以评估心肌桥的长度、深度、管腔大小、管腔压缩程度、管壁情况，以及合并动脉粥样硬化斑块的情况。

4.光学相干断层显像（OCT）：表现为心外膜处边界清晰的梭形不均匀低信号区。OCT分辨率高，可观察到斑块更细微的结构，但穿透力差，对管腔外层结构和压缩程度显示不清晰。

心肌桥的治疗：

1.首选药物治疗：常用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。首选β受体阻滞剂，可通过减慢心率来降低心肌收缩力，减轻心脏收缩期对壁冠状动脉的压迫，缓解患者症状，常用药物有比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等。对于使用β受体阻滞剂有禁忌症的患者可选用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如地尔硫卓和维拉帕米，同样可以缓解患者的缺血症状。伊伐布雷定可作为心肌桥患者的二线用药，主要用于无法使用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的患者。注意要避免使用硝酸酯类药物。

2.经皮冠状动脉介入治疗：不推荐作为常规治疗手段。冠脉支架植入术后虽然近期可以缓解心肌桥对壁冠状动脉的压迫，恢复心脏血流储备，但多项相关研究显示支架植入后支架再狭窄和血运重建率较高，且远期存在冠脉穿孔、支架断裂或支架内血栓形成的风险，所以选择支架植入治疗时要特别谨慎。

3.外科手术治疗：主要针对药物治疗效果不佳、心绞痛频繁发作且症状重者等。包括：心肌桥切开松解术和冠脉旁路移植手术。心肌桥切开松解术适合长度较短、表浅型的心肌桥患者。对于长度＞2.5cm，深度＞0.5mm的患者建议行冠脉旁路移植手术。

参考文献：

[1]祖亚南,张明宇. 冠状动脉心肌桥研究进展[J]. 心血管康复医学杂志,2023,32(3):254-258. DOI:10.3969/j.issn.1008-0074.2023.03.09.

[2]中国研究型医院学会《冠状动脉心肌桥诊断与治疗专家共识》专家组. 冠状动脉心肌桥诊断与治疗的专家共识[J]. 中国研究型医院,2022,9(5):1-8. DOI:10.19450/j.cnki.jcrh.2022.05.001.

来源: 倪小放