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这是达医晓护的第 4314 篇文章

文/邵欣欣田艳涛中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是一种革兰染色阴性螺旋状细菌，从口腔进入胃后穿过胃黏液层定植于上皮层，定植后机体难以自发清除，从而造成持久或终生感染。我国是Hp 感染的高发国家，平均感染率为59%。Hp 感染几乎均可引起胃黏膜活动性炎症，部分患者还可发生消化性溃疡和胃癌等一系列疾病。最新公布的《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》更新了Hp 的根除指征，见表1。由于Hp 与胃癌及癌前病变发生密切相关，WHO 癌症研究机构已将Hp 定为1 类致癌物。

根除Hp 经典铋剂四联疗法确立于1995 年，即铋剂+ 质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI） + 四环素+ 甲硝唑。次年含克拉霉素的三联疗法（PPI+ 克林霉素+ 阿莫西林）确立，由于当时后者根除率高且服药种类较少，很快便取代前者成为了根除Hp 的一线方案。但随着Hp 耐药率的增加，标准三联疗法根除率下降，经典铋剂四联疗法重新受到重视。我国第四次、第五次及最新版的Hp 感染处理共识报告均推荐铋剂四联疗法，见表2，疗程14 天，根除率＞ 90%。

由表2 我们可以看出，推荐方案为两种抗菌药物+PPI+ 铋剂。Hp 作为一种细菌，理论上用抗菌药物就可以达到治疗效果，但为什么要加PPI 和铋剂呢？中医药讲究“ 君臣佐使” ，西药也讲联合用药。抗菌药物联合PPI 和铋剂，目的就是为了提高根除Hp 的效果。

下边我们来说一说这几类药的作用。

Hp 作为一种细菌，在根除过程中抗菌药物起主要作用。目前临床上用于治疗Hp 的抗菌药物主要有硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑）、大环内酯类（克拉霉素、阿奇霉素）、β- 内酰胺类（阿莫西林）、四环素、呋喃唑酮和喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）等。由于抗菌药物的不合理应用，耐药成为根除Hp 治疗失败的主要原因。任何一种抗菌药物的单独使用都很难达到根除效果，而且容易产生继发性耐药。组合两种低耐药率抗菌药物为最佳选择。阿莫西林抗Hp 作用强，不易产生耐药，过敏等不良反应发生率低，是共识推荐根除Hp 的首选抗菌药物，在此基础上根据患者情况联合另外一种抗菌药物。

PPI 的作用

PPI 可以抑制胃的H+-K+-ATP 酶（质子泵），有效地减少胃酸分泌。早年研究显示，含PPI 的三联疗法Hp 根除率为94%，而不含PPI 的二联疗法根除率仅26%。因此，PPI 也成为Hp 根除的必需药物。PPI 本身无法杀灭Hp，但与抗菌药物组合后显著提高了根除率，这是为什么呢？

首先，Hp 定植在胃的上皮层和黏液层之间，抗菌药物必须穿透黏液层并达到一定浓度才能发挥有效杀菌作用。而在低pH 环境中，抗菌药物的活性和穿透黏液层的能力降低。PPI 可提高胃内pH值，增加抗菌药物对黏液层的渗透性，从而提高Hp定植部位的药物浓度。同时，当 pH 值为 4 ～ 6 时，Hp 可以存活，但是不能繁殖，不易被抗菌药物杀灭，一旦停药，Hp 就会重新生长、繁殖。当pH 值为6 ～ 8 时，Hp 处于繁殖状态，此时抗菌药物才对其有较好的根除作用。另外，在低pH 环境中，抗菌药物往往不稳定，研究显示当pH 值由1 升高至7，阿莫西林、克拉霉素在胃液中降解的半衰期分别延长约10 倍、200 倍。

铋剂的作用

铋剂是一种黏膜保护剂，可在黏膜溃疡与损伤表面上形成坚固的氧化铋胶体沉淀，从而隔绝胃酸、酶及食物对溃疡黏膜的侵蚀作用，促进溃疡组织的修复和愈合。在Hp 根除过程中，铋剂的主要作用是抑制Hp 产生的胃蛋白酶活性、降低尿激酶与磷脂酶分泌，阻断Hp 生存条件，并改善胃黏膜血流，杀灭Hp，并延缓Hp 对抗菌药物耐药性的产生。铋剂不耐药，短期应用安全性高，治疗失败后抗菌药物选择余地大。因此，除非有铋剂禁忌或低耐药率地区，经验治疗根除Hp 应尽可能应用铋剂四联方案。

什么时候吃这些药物

进食可以使大部分静息泵转化为活性泵，使壁细胞处于活跃状态，故餐前半小时服用 PPI 类药物可以同步药物吸收峰和质子泵活性状态，产生良好抑酸效果。但是对于第二代PPI 制剂，进食对抑酸效果影响不大，餐前服用更多的是为了提高用药依从性。铋剂在方案中主要发挥的是对Hp 直接的杀灭作用，而不过多考虑对其黏膜的保护作用，所以从服药简便性出发，与 PPI 同服。抗生素对胃黏膜有一定刺激，饭后服用可以减少不良反应，并提高疗效。因此，为减少药物副作用，提高药物依从性，共识推荐PPI 和铋剂饭前服用，抗菌药物饭后服用。

保护我们的胃，抑制幽门螺杆菌的生长，减少胃溃疡和胃癌的发生，就要从认识药物做起。