面对生命垂危的患者,

医者是应不惜一切代价,

竭尽全力用现代医学技术维持他的生命?

还是综合权衡利弊,

甚至劝慰家属坦然接受命运的安排?

此时医生的救与不救,

并非仅是简单的“硬币正反两面”的问题

而是一项严肃、敏感

且至关重要的“医疗决策”问题。

在医学技术欠发达时代,

这位患者的家属可能“接受命运的安排”

不需要面对是否抢救的选择,

而在医学技术发达的现代 是否抢救?

就是一个典型的医疗决策问题。

作为医生,若现代医学技术只能维持患者的生命,但根本无法使其好转或治愈,且会耗费大量金钱,甚至拖垮他的家庭,我们应当作何选择?

如果患者本人并不希望付出这么大的代价抢救他,我们又应当作何选择?

……

我想,即使是拥有最丰富医学知识和最高超医学技术的医生,也无法回答这个问题,因为这个问题超出了医学知识的边界。

无论如何,医疗决策已经有了明确的定义,即:

为患者的诊断、治疗作出决定,为达到同一目标在众多可以采取的方案中选择最佳方案,以期最大限度地避免临床实践的失误[1]。

医疗决策的现况如何?①医生决策为主

既往医疗模式中,经常是医生根据患者提供的病情和实验室、影像学检查结果,给出医疗建议。医生的医疗建议往往直接转化为患者的医疗决策,很多患者甚至都没有考虑过什么是医疗决策,更不用说医疗决策权,通常直接按照医生给出的医疗建议去执行,默认医生的建议肯定就是正确的。

随着医学知识的不断发展和医学模式的不断转变,医生决策为主、忽视医疗决策权的情况带来了新的问题,最突出的问题是:

当医疗效果不佳时,谁应该负责?

根据谁决策谁负责的原则,患者认为医生帮助自己作出了决策,所以医生应该为不良医疗后果负责,这是近年来医患纠纷逐渐增多的主要原因之一。

②倡导医患共同决策

医患共同决策(shared decision making, SDM)的内涵是医生运用专业知识,与患者充分讨论治疗选择、获益与损伤等各种可能的情况下,并考虑到患者的价值观、倾向性及处境后,由医生与患者共同参与作出的、最适合患者个体的健康决策过程[2]。

医患共同决策强调医生应该发挥好两个职能:第一,要给患者提供专业知识的帮助;第二,在帮助患者作出决策的过程中,应该充分考虑到与患者相关的非医学因素,比如价值观、倾向性、处境、经济因素等。

医患共同决策强调的是健康决策过程中医生作用的转变,即不能仅提供医学专业知识,还要根据非医学因素帮助患者作出恰当决策。

在风湿免疫类疾病医疗决策过程中,复旦大学附属中山医院的戴晓敏等提出了“四主题理论”,从医疗适用性、患者偏好、生命质量、情景特征四个方面促进医患双方共同参与临床决策[3]。

在医患共同决策过程中,不同疾病需要考虑的“主题”各异。医患共同决策强调了医疗决策过程中非医学因素的重要性,但并未厘清医疗决策过程与医疗决策权归属的差异,因此在实行过程中依然可能存在一些问题。

在医患共同决策中,医生发挥的作用类似于司法实践中的专家辅助人。在庭审过程中,审判权归法官所有,当法官缺乏案件相关专业知识的时候,可以通过司法鉴定或者邀请专家辅助人出庭的方式,来解决案件相关专业知识空白的问题。

在患者行使医疗决策权的过程中,医生的作用也是弥补患者医学知识的空白。当医生把疾病相关医学知识提供给患者时,患者需要结合医生的专业建议、个人身体情况、价值观、经济水平等因素作出医疗决策,即行使医疗决策权。

在此,我们应进一步厘清医疗决策过程和医疗决策权的归属问题,医生主要负责给出患者病情相关的最优“方案”,患者则需要行使决策权找到最优的“选择”,同时承担决策权对应的义务,即承担医疗的不确定性后果。

医疗决策受哪些因素影响?①医学专业知识

医学专业知识是影响医疗决策的主要因素。患者的自主决定权是建立在知情同意权基础之上的。患者与医疗机构之间形成医疗服务合同关系后,医疗机构有告知的义务,即将患者病情的基本情况和可能采取的医疗措施,每种医疗措施可能存在的利弊,充分详细地告知患者。在充分了解自身病情和可能采取的治疗措施的基础上,患者才能作出符合其自身真实意愿的医疗决策。

医学专业知识具有专业性、复杂性,在一定程度上比较晦涩难懂,因而出现很多患者选择“听从医生的建议”的情况,这是患者怠于行使医疗决策权的表现。在患者作出医疗决策的过程中,医生发挥的是“专家辅助人”角色,即提供患者所需的医学专业知识,以便患者作出更加符合其自身情况的医疗决策。

当医生意识到患者的医疗决策并非其病情的最佳选择时,要及时分析原因。如果是由于其自身价值观、经济原因、职业特点等影响下的医疗决策,则应表示尊重。如果是由于未充分理解医学专业知识导致的,则应进一步说明和沟通,协助患者作出符合其真实意愿的医疗决策。

②非医学专业知识

医疗决策相关知识架构中还包含相当比例的非医学专业知识。根据对医疗机构信息公开的相关规定,医疗机构相关信息均采取信息公开的形式出现在医院的官方网站、院内醒目位置显示屏或公告牌上。只要经过详细搜索,可以通过网络获取到医疗机构的各方面信息,作出是否选择就医、就医科室、就诊医生等决策。

实际上,在作这类决策时,患者虽然也参考医院信息公开的内容,但更愿意听取亲朋好友的推荐。如果医疗结果不满意,患者通常不会怪罪向其提供就医建议的亲朋好友,而会开始怀疑医生的医疗行为是否恰当。因此,建议在选择就医时,不要盲目听信周围人的推荐,而应该在充分了解每家医疗机构全方面信息的基础上,作出客观的医疗决策。

③价值取向

每个人都有一套自己的价值取向,价值取向在医疗决策过程中具有重要作用。在崇尚个人主义的当代,许多患者非常看重个人的自主性和自我选择,乳腺相关疾病治疗过程中就突出体现了价值取向的影响。

对于罹患乳腺癌的女性,是否保乳是一个重要的医疗决策。如果患者的价值取向是追求美丽,放弃追求生命健康和生命长度,其个人意愿是符合法律规定的。在具体的治疗过程中,如果医生认为乳房全切对患者的健康更有益,在未经患者同意的前提下实施了乳腺全切,即使符合诊疗规范,也对患者构成侵权,需要承担相应的民事法律责任。

医疗决策权归患者所有,患者有权根据其自身情况作出恰当的医疗决策,并承担决策后果。医生无权替患者作出医疗决策,否则将构成侵权。在医疗决策过程中,医生根据专业知识给出病情的事实判断,患者需要根据自身各方面条件综合判断,也就是选择哪一种治疗方案才是最优的。

一个人的价值取向并不是一成不变的,而是在自身经历中逐渐形成的,比如医生的态度、个人经济水平、职业特点、婚姻状态等多种因素均影响价值取向,会直接或间接影响患者的医疗决策。大力倡导客观全面看待医疗决策,有利于医患双方认识到医疗决策中的非医学知识因素,客观看待医疗活动的预后,有利于改善医患关系,营造良好的医疗环境。

医疗决策的相关成本①时间成本

病情是在不断发展的,需要及时作出相应决策,以便给予恰当的医学处置,干预疾病的发展过程,进而改善预后。延误作出的医疗决策,可能对于之前的病情是恰当的,但对决策时刻的病情可能毫无价值,这就涉及医疗决策相关时间成本。医疗纠纷中“延误病情”是常见的诉讼理由,也说明了病情变化的时间紧迫性。

②机会成本

当健康问题面临多个解决方案时,通常需要作出选择,即作出医疗决策。当选择某一个治疗方案时,我们将“享受”到这一决策的利与弊,同时与其他决策的利与弊失之交臂,这就是医疗决策的机会成本。没有人能给出确定无疑、百利而无一害的可靠决策。

健康状况属于事实判断,但选择利弊过程中伴随着价值判断,“看重”利弊具有个体差异。有人愿意冒险,哪怕付出生命的代价,也不愿意痛苦地活着;有人倾向保守,不愿意采取略显激进或者创新的治疗手段。机会成本的客观存在,需要患者认识到医疗决策权的存在,恰当行使对自己身体的处置权利。

医疗决策是否具有不确定性?①病情的不确定性

诊断与鉴别诊断是临床医疗工作中每天都要进行的工作,需要根据患者提供的症状描述、检验、检查结果,结合医学专业知识给出诊断和鉴别诊断。诊断与鉴别诊断充分说明了病情的不确定性:很多疾病的外在表现、检查结果可能具有相似性,故根据结果只能判断诊断为某种疾病的可能性更高,但不能100%肯定。病情的不确定性,直接导致了医疗决策的不确定性。

②预后的不确定性

一旦医患双方建立了医疗服务合同关系,医疗机构和医生需要承担的是手段义务,而不是结果义务,因为医疗结果具有不确定性。手段义务要求医务人员尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,结果义务要求对诊疗的结果作出承诺。

不难理解,不能要求医疗机构和医务人员对诊疗的结果作出任何承诺,疾病的转归取决于多种因素,具有不确定性。充分认识医疗活动的结果具有不确定性,有利于正确看待疾病的预后,以免发生因医疗结果不理想而“由果推因式”寻找诊疗过程中可能存在的潜在差错,这将不利于整个医疗行业的健康发展。

③医疗决策的不确定性

基于病情的不确定性和预后的不确定性,医疗决策的不确定性是客观存在的。辗转多家医疗机构就医后,患者经常遇到的困惑是“各个医生的观点不同”,应该如何作出最恰当的选择。这种“观点不同”,可能是不同医生对疾病本身的认知不同,也可能是对疾病本身的表述差异,前者存在根本差异,但后者不存在。

由于医学知识的局限性,患者很难区分不同医生的观点到底有无根本差异,会因此陷入困惑。在这种情况下,多学科会诊(multi- disciplinary team, MDT)应运而生,即可能相关的专科医生共同就疾病的诊疗措施给出建议。

患者根据MDT给出的建议选择的医疗措施,可能意味着更好的临床预后,但依然无法突破疾病转归具有不确定性的根本属性。MDT本身承担的同样是手段义务,而不是结果义务,经由MDT建议的医疗措施治疗后,预后不良的情况也并非罕见。

医疗活动同时也是法律行为。为了减少医患之间的纠纷,让医生安心治病,让患者安心就医,厘清双方的权利与义务关系,有利于减少医患之间的误解甚至不必要的纠纷,营造良好的大健康医疗环境。

在医患充分信任的前提下,医生可以给患者提供更多的帮助,更好地发挥健康卫士的作用。在医患之间不能够充分信任的前提下,双方守住权利和义务的底线,也有利于就医流程的顺利推进。在明确医疗决策及其权利归属的前提下,医生可以更多地参与医疗决策过程,为患者行使医疗决策权提供更多更好的建议,患者也能够选择最符合自身情况的医疗措施,同时承担医疗决策相关的医疗结果,充分理解健康问题的不确定性和复杂性。

因此,最后我更想强调的是,医生也许可以给出最优的“方案”,但永远无法作出最优的“选择”。

参考文献:
[1]钱宗鸣,朱宁.患者在医疗决策中的作用[J]. 医学与哲学(临床决策论坛版),2008(8):3-5.
[2]洪霞. 医患共同决策[J].协和医学杂志,2018,9(3):276-280.
[3]戴晓敏,姜林娣. “ 四主题理论” 在风湿免疫性疾病患者治疗决策中的实践与应用[J].协和医学杂志,2021,12(4):589-593.作者简介

# 特别致谢

本期《协和医学杂志》非常分享官 徐雅莉

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来源: 协和医学杂志

我只能给出最优的“方案”,无法作出最优的“选择”

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医者是应不惜一切代价,竭尽全力用现代医学技术维持他的生命?还是综合权衡利弊,甚至劝慰家属坦然接受命运的安排?